颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要病因之一。随着近年卒中预防的药物治疗显著优化，颈动脉内膜切除术（CEA）、颈动脉支架成形术（CAS）等血运重建技术与强化药物治疗相比在无症状颈动脉狭窄患者中的额外获益尚不明确。2022年发表的SPACE-2研究发现，在无症状颈动脉狭窄患者中，并未发现CEA联合最佳药物治疗或CAS联合最佳药物治疗优于单纯最佳药物治疗。

2025年最新发表的CREST-2研究是两项平行、国际多中心、观察者设盲的随机对照试验。该研究纳入无症状重度颈动脉狭窄（≥70%）患者，无症状定义为患者过去180 d内无颈动脉供血区卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、一过性黑蒙病史，并排除致残性卒中、不稳定型心绞痛、需抗凝的房颤患者。在支架试验中，将患者随机分为单纯强化药物治疗组和CAS联合强化药物治疗组；在内膜切除术试验中，将患者随机分为单纯强化药物治疗组和CEA联合强化药物治疗组。研究的主要结局为随机化至44 d内的任何卒中或死亡，以及随机化44 d后至4年的同侧缺血性卒中构成的复合结局。

研究结果显示，在支架试验中，4年主要复合结局事件发生率在单纯强化药物治疗组为6.0%，在CAS联合强化药物治疗组为2.8%[相对危险度2.13，95%置信区间（95% CI）1.15~4.39，P=0.02]。在内膜切除术试验中，4年主要复合结局事件发生率在单纯强化药物治疗组为5.3%，CEA联合强化药物治疗组为3.7%（相对危险度1.43，95% CI 0.78~2.72，P=0.24）（图1）。上述结果表明，在近期无症状的重度颈动脉狭窄患者中，与单独进行强化药物治疗相比，联合CAS可使患者发生围手术期卒中或死亡或4年内发生同侧缺血性卒中的风险更低，而联合CEA未带来统计学意义上的显著获益。

CREST-2研究证实，在强化药物治疗基础上联合支架置入可降低无症状颈动脉狭窄患者4年内缺血性卒中风险，为临床个体化决策提供了新证据。但鉴于该研究仅由高资质术者完成，加之药物治疗标准不断演进，结果推广至普通临床场景需谨慎。我们亟须通过长期随访验证远期获益，并深入探索斑块特征与治疗获益的关联及新兴血运重建技术的应用价值。

除颈动脉狭窄治疗方式相关研究外，CEA围手术期血栓栓塞导致的卒中或无症状脑梗死等并发症也引发国际关注。SONOBIRDIE研究是一项国际多中心、Ⅲ期、双盲、随机对照试验。该研究聚焦于CEA围手术期血栓栓塞导致的卒中与无症状脑梗死风险，探索在手术全程应用低强度2 MHz经颅多普勒脉冲波超声是否可通过激活内源性纤溶系统及机械作用降低围手术期脑缺血事件。本研究纳入颈内动脉（ICA）狭窄≥70%且拟行CEA的患者，随机分配至超声溶栓组或对照组。超声溶栓组在手术全程使用经颅多普勒探头进行大脑中动脉（MCA）监测；对照组同样固定探头，但仅在需要评估颈动脉夹闭与去夹闭时短暂监测。研究主要终点为随机化后30 d内缺血性卒中、TIA或死亡的复合终点。

SONOBIRDIE研究共纳入1004例患者，其中超声溶栓组507例、对照组497例。研究结果显示，30 d主要复合终点事件发生率在超声溶栓组为2.2%，在对照组为7.6%（危险比0.28，95% CI 0.15~0.54，P<0.001）。在安全性方面，超声溶栓组颅内出血率为0.2%，而对照组为0%（P=0.32），提示未观察到出血风险增加。上述结果表明，CEA围术期应用低强度2 MHz脉冲波超声溶栓安全且有效，可显著降低30 d内缺血性卒中、TIA及死亡的复合风险，且未增加颅内出血等不良事件风险。

SONOBIRDIE研究在CEA围术期这一高风险时间窗内，提供了相对高质量的证据，提示在不改变既有CEA流程的基础上，增加可行性较高的经颅多普勒超声溶栓，可能显著降低30 d缺血性脑卒中发生率，为颈动脉狭窄的治疗策略增加了一个可讨论的新环节。本研究主要局限性包括超声技师未设盲、研究中心间抗栓方案和麻醉方式等存在差异。未来，须验证超声溶栓在CAS等其他介入操作中的获益，并探索超声参数优化、不同狭窄程度或斑块类型患者的获益差异。