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静脉溶栓，适应证、禁忌证一定要掌握！丨脑梗死高质量诊疗6

2024-03-25作者：李稳资讯

原创

作者：郑州大学第一附属医院许予明

要点提示

急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）早期治疗的首要目标是缺血脑组织的再灌注和闭塞血管的快速再通，静脉溶栓是目前最重要的再灌注治疗方法之一，“时间就是大脑”，掌握静脉溶栓的适应证和禁忌证至关重要。

适应证

静脉溶栓是目前国内外指南推荐的缺血性卒中急性期首选的治疗方法，代表性药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue-type plasminogen activator ，rt-PA），以及国内使用的尿激酶（Urokinase，UK）。掌握好静脉溶栓的适应证十分关键。

发病4.5 h内rt-PA静脉溶栓的适应证

缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
症状持续在4.5 h以内
年龄≥18岁
患者或家属签署知情同意书

发病6 h内UK静脉溶栓的适应证

缺血性卒中导致的神经功能缺损症状
症状出现＜6 h
年龄18~80岁
意识清楚或嗜睡
脑CT无明显早期脑梗死低密度改变
患者或家属签署知情同意书

发病4.5~9 h rt-PA静脉溶栓的适应证

对于发病时间为4.5~9 h且CT或MRI存在灌注不匹配（梗死核心≤70 ml、低灌注/梗死核心＞1.2、缺血半暗带＞10 ml），以及不适合或未计划机械取栓的患者。

对于醒后卒中或者发病时间不明的AIS患者rt-PA静脉溶栓的适应证

对于醒后卒中的AIS患者，如果距离最后正常时间超过4.5 h、DWI病灶＜1/3大脑中动脉供血区且FLAIR未见信号改变、发现症状在4.5 h以内（WAKE-UP研究），或从睡眠中点开始的9 h内CT或MRI灌注不匹配，以及不适合或未计划机械取栓的患者（EXTEND研究），可给予rt-PA静脉溶栓。

禁忌证

静脉溶栓治疗的禁忌证相对复杂，参考《中国急性缺血性卒中诊治指南2018》，其中，发病4.5 h内rt-PA和6 h内UK静脉溶栓治疗的禁忌证一致，发病3 h内和3~4.5 h内还需考虑相对禁忌证。

发病4.5h内rt-PA和6h内UK静脉溶栓治疗的禁忌证

出血

颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）
活动性内脏出血

出血倾向

主动脉弓夹层
既往颅内出血史
近3周内有胃肠或泌尿系统出血
血小板计数＜100×10⁹/L
头CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区

手术或外伤

近1周内有在不易压迫止血部分的动脉穿刺
近2周内有大型外科手术
近3个月有严重头颅外伤史或卒中史
近3个月有颅内或椎管内手术

合并疾病

颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤
血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg
血糖：＜2.8 mmol/L或＞22.2 mmol/L

近期使用抗凝药物

24 h内接受过低分子肝素
口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15 s
48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间、凝血酶时间或Xa活性测定等）



发病3h内rt-PA静脉溶栓治疗的相对禁忌证

轻型非致残或症状迅速改善的卒中

出血倾向

颅外段颈部动脉夹层
少量脑内微出血（1~10个）
未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10 mm）

外伤

近2周内严重外伤（未伤及头颅）

卒中模拟病

惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中相关）
类卒中

合并疾病或情况

近3个月内有心肌梗死史
孕产妇
痴呆
既往疾病遗留较重神经功能残疾
使用违禁药物



发病3~4.5 h内rt-PA静脉溶栓治疗的相对禁忌证（在上述禁忌证基础上，补充）

使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15 s

严重卒中（NIHSS评分＞25分）

更新观点

结合《2019年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》和《2021年ESO急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将上文禁忌证标注下划线的情况，进一步做观点更新。

（1）近三个月卒中史

对于持续时间＜4.5 h、既往三个月内有缺血性卒中病史的AIS患者，在精选的病例中可给予rt-PA静脉溶栓，例如小梗死、卒中发生早于1个月或临床恢复良好。

（2）血压过高的患者

对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，如果溶栓前收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg（美国或欧洲指南），降压治疗可降至收缩压＜185 mmHg、舒张压＜110 mmHg，可给予rt-PA静脉溶栓。

（3）血糖过高或过低的患者

对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，初次血糖＜2.8 mmol/L或＞22.2 mmol/L的患者，如果其他方面均适合溶栓，纠正后建议rt-PA静脉溶栓。

（4）轻型非致残或症状迅速改善的卒中

对于持续时间＜4.5 h的急性轻型非致残性缺血性卒中且大血管闭塞的患者，可考虑rt-PA静脉溶栓。
对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，如果神经症状迅速改善，但仍处于致残状态的，可考虑rt-PA静脉溶栓。

（5）微出血

不建议在静脉溶栓前常规做MRI评估微出血情况。
对于持续时间＜4.5 h的AIS患者，如果脑微出血负荷未知或已知较低（＜10个），可给予rt-PA静脉溶栓；如果已知较高（＞10个），建议不溶栓。

（6）严重卒中（NIHSS＞25分）

卒中症状严重时，症状出现在3 h内的AIS患者，可考虑rt-PA静脉溶栓，在3~4.5 h内，获益尚不明确。

小结

静脉溶栓是目前最重要的再灌注治疗方法之一，掌握静脉溶栓的适应证和禁忌证至关重要；

牢记中国指南，学习国际指南，更新溶栓理念，灵活把控溶栓指征。

许予明教授

医学博士，二级教授，主任医师，博士研究生导师，郑州大学第一附属医院脑血管病医院院长，神经内三科主任

原创内容，转载须授权

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