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【星火计划】血液净化SOP基层行（第八期）精彩回顾！

2023-05-09作者：CMT-CC资讯

2021年11月，国家肾脏病医疗质量控制中心修订形成了《血液净化标准操作规程（2021版）》（简称SOP）。为广大临床工作者更好地学习和应用新版SOP，中国医学论坛报启动“星火计划-提升基层血液净化规范化水平”项目，为广大从事肾病诊治工作的青年医生提供沟通、交流、学习的平台，提升基层医生对血液透析的认知，助力提高我国基层医疗水平。

2023年4月19日，中国医学论坛报特别邀请到无锡市人民医院王凉教授担任主席、南京医科大学第一附属医院邢昌赢教授和苏州大学附属第二医院宋锴教授担任讲课嘉宾，云端连线，围绕血透高钾血症以及肾性贫血的处理，共话透析患者的临床管理，指导临床实践。

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学术

邢昌赢教授分享了“中国维持性血液透析患者高钾血症管理指南解读”的主题报告。邢昌赢教授介绍道，中国血液透析（HD）患者基数大，增长快，HD患者高钾血症的发生率及复发率均较高，且血钾水平的增高与全因死亡、住院和心血管死亡或住院风险显著升高密切相关，因此HD患者高钾血症的规范化管理尤为重要。相关指南推荐应在维持性血液透析（MHD）患者中常规筛查罹患高钾血症的危险因素，早期识别并关注具有高钾血症风险的患者，且每1～3个月为MHD患者进行1次血清钾浓度检测，有条件时应每月1次。

同时，依据高钾血症发生的特点，临床实践中还应注意对急性或慢性高钾血症患者的区分。对于急性高钾血症MHD患者，应按照高钾血症严重程度参照标准流程进行处理。对于重度高钾血症，应启动静脉钙剂治疗以拮抗钾的心肌毒性，同时尽快安排透析治疗。而合并慢性高钾血症的MHD患者在规律HD治疗和饮食控制的基础上，建议在非透析日使用口服钾结合剂长期平稳控制血清钾浓度，并重新评估并制定更优的透析方案。同时，MHD患者还应通过优化饮食结构和烹调方式来管理限制每日钾摄入量，通过有效干预使血清钾浓度持续保持在4.0～5.3 mmol/L，最佳达标范围为4.6～5.3 mmol/L。

在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）和某些中草药的使用方面，MHD患者在保持血清钾浓度处于目标范围的情况下可以继续使用；若出现HD及口服钾结合剂无法控制的高钾血症，则需要减少或停用。

图1：邢昌赢教授

宋锴教授就“HIF-PHI对透析贫血患者Hb持续稳定达标的优势与意义”展开主题报告。宋锴教授指出，贫血是HD患者的常见并发症。而贫血状态对HD患者存在增加心脑血管事件风险、增加住院和死亡风险、降低患者生活质量、加重患者经济负担等严重危害。我国HD人群存在贫血发生率高、检测率低、治疗依从不佳、血红蛋白（Hb）达标率不高、药物使用不规范等问题。多项回顾性研究表明，Hb持续稳定达标状态为HD人群带来更多获益。但包括红细胞生成刺激剂（ESAs）和铁剂在内的传统治疗，只能解决内源性促红细胞生成素（EPO）不足和造血原料缺乏的问题。

低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）则为肾性贫血治疗带来革新。HIF-PHI通过多重作用机制，综合解决炎症因素、铁代谢障碍、ESAs低反应等对贫血治疗造成的影响。临床研究证实HIF-PHI在肾性贫血的治疗中具有以下优势。第一，HIF-PHI较ESAs可显著延长CKD贫血患者红细胞寿命。第二，HIF-PHI在提高透析患者血红蛋白水平方面的有效性不劣于ESAs。第三，HIF-PHI可以通过更小的剂量变化长期（≥3年）稳定维持Hb水平。第四，HIF-PHI较ESAs不增加安全性风险。

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图2：宋锴教授

互动

讨论

在讨论环节，各讨论专家就高钾血症、肾性贫血等话题展开交流讨论。

邢昌赢教授谈到，由于细胞内钾会转移至细胞外，导致HD患者透析后反复高钾血症。反复慢性高钾血症HD患者在发生心电图改变并且不需要紧急处理时，血钾5.5mmol/L以上可以开始使用口服钾结合剂。然而，每个患者存在个体差异，临床医生应在严格监测血钾水平的基础上，调整血透方案以及口服钾结合剂用法。

宋锴教授指出，外科医生担心大型手术前进行血透治疗，其中使用肝素易引发术后出血，但透析不充分亦会引起患者出现高钾血症。因此，术前血透治疗中可选用半衰期短且相对安全的普通肝素或每天进行一次3小时的无肝素血透。

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图3：讨论环节

总结

最后，王凉教授、讲课嘉宾邢昌赢教授共同总结道，临床上对HD患者血糖、血压波动的关注较多，但血钾波动也很需要关注，建议透析间期应持续监测血钾水平，需要时予以降钾治疗。目前临床中口服钾结合剂的应用对于高钾血症的控制有不错的疗效。围手术期HD患者可考虑更换抗凝剂或适当改变HD频次。同时，HIF-PHI可以长期有效地维持HD患者血红蛋白的平稳达标，在肾性贫血治疗中发挥重要作用。

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