李双、杨皓天、张静莹、赵冬冬 （上海十院）

手术日期：2018年7月17日

杨皓天，男，24岁，南京医科大学13级七年制临床医学专业型硕士，目前在读研一，硕士研究方向心血管内科，硕士生导师徐亚伟——上海市第十人民医院心血管内科主任。目前协助十院房颤中心工作，负责房颤中心冷冻消融术后病人随访、长程心电监测管理等。

本病例包括：引言、病例精华、病史、手术过程四部分

引言

严格的环肺静脉电隔离（PVI）是房颤消融的基石。冷冻消融（Cryoablation）因其对PVI夯实、高效、均匀，得到越来越多的应用。在阵发性房颤的消融中，冷冻消融已经成为一线治疗手段（IA证据）。上海十院自2015年开始应用冷冻球囊，完成一代冷冻球囊130余例。在2016年8月成为全国最早应用二代球囊的八个中心之一。目前十院累计完成二代球囊冷冻700余例。以下分享一例典型的二代球囊冷冻消融病例。 

病例精华

1. 本例反复阵发“房颤”，但既往多次常规心电图及Holter均未记录到房颤，而十院房颤中心长达7天便携式连续心电监测仪成功捕捉到6阵。

2. 冷冻消融病例十分经典，且每条肺静脉均记录到TTI。这其中除了需要分清A波、V波外，还有心房起搏信号及状态、心室起搏信号及状态及膈神经起搏信号等干扰。

3. 每条肺静脉的电位脱落过程均是充满了“韵味”：

• a. LSPVP为“经典款”：逐渐延迟至分离，最后脱落;

• b. LIPVP，演示了在心室起搏状态下的V波、A波及PVP的关系;

• c. RSPVP极其隐蔽，极度放大后才发现;

• d. RIPVP较隐蔽，在融合波中“渐行渐远”后消失。

 病史

• 患者61岁，男性。

• 因“阵发性心慌数月，加重1月”入院，症状阵发性，持续时间数分钟不等，“发病时候”没有能及时拉到心电图，既往多次Holter均提示窦律、偶发室早。

• 一月前在我院门诊就诊，行连续7天的心电图监测，提示：总计记录5天15个小时，房颤6阵，共计1小时44分。

• 既往有高血压史，否认TIA/脑梗/腔梗史。

• 行头颅CT未见明显异常；

• 查TTE：提示LA 内径32mm， LVEF 62%。TEE：LA前后径33mm，未见血栓及自发性显影。

• 查血未见异常。

• 术前CHA2DS2-VASC评分1分， HAS-BLED评分1-2分。

图1. 7天便携式连续心电监测仪

7天便携式连续心电监测仪，防水，轻便，长时间记录，方便携带，获专业医疗体系认证。

图2. 7天便携式连续心电监测仪报告

该患者共计记录到5天15小时，共计心搏517193次。主导心律为窦律，发现房颤6阵，一共持续1小时44分，房颤负荷1.28%。同时发现室早负荷1.72%，房早负荷0.55%。

手术过程

1、穿刺左侧股静脉，植入十极冠状窦电极（CS）、右室电极（RV）。常规完成房间隔穿刺后，行左房造影，提示四条肺静脉大致位置。

图3. 肺静脉造影

穿刺房间隔后，常规行左房造影，明确四条肺静脉走形及鞘管同轴性。出于减少造影剂使用、降低曝光时间及Achieve标测导管的超软性能，我院有时采用单一右前斜位（RAO）造影，LIPV常呈“漩涡”。 

2、置换15F冷冻球囊鞘管（Flex Cath）、28mm二代冷冻球囊（Arctic Front Advance）及标测电极（Achieve）。首先定位LSPV，Achieve电极探测LSPV：消融前为窦律，见LSPV电位较为明显（放大8倍）。快速起搏左上肺静脉诱发房颤，持续23s后自动转为窦律，后反复多次起搏LSPV均可诱发房颤，持续时间不等，可自行转复。

图4. 消融前为窦律，Achieve电极探测LSPV电位较为明显（放大8倍）。

图5. 快速起搏LSPV可诱发房颤，持续23s后自行转为窦律，后反复多次起搏LSPV均可诱发房颤。

3、应用二代冷冻球囊封堵LSPV，行消融，消融过程中见左上肺静脉电位（LSPVP）与心房电位（A波）分开，进一步延迟并脱落（TTI 71s），单次消融180s，最低温度-50℃。后探测LSPVP未见恢复，快速起搏心房（CS）不能诱发房颤。

注：LSPVP见典型的消融过程：LSPVP起初与A波融合，后逐渐与A波分离，间距逐渐延长，最后脱落。

图6. 左上肺静脉电位消失过程

应用二代冷冻球囊封堵左上肺静脉，消融过程中见左上肺静脉电位（LSPVP）与心房电位（A波）分开，进一步延迟，并脱落（TTI 71s）。

图7. LSPVP隔离后反复快速起搏心房，不能诱发房颤。 

4、同前法，处理LIPV，记录到TTI为40s，消融一次共计180s。LIPV消融前快速起搏，均能诱发房颤，消融后快速起搏不能诱发。

注：LIPVP消融前，见心律为持续的RV临时起搏心律（60bpm），考虑患者为迷走。消融开始后给予心房起搏（CS，800ms），起搏后即可见到A波和LIPVP分离。

图8. 同前法，验证左下肺静脉及隔离。

快速起搏LIPV可诱发房颤。应用二代冷冻球囊封堵LIPV，消融过程中见LIPVP脱落（TTI 40s）,后快速起搏LIPV不能诱发房颤。 

5、 同前法，处理RSPV，记录到TTI 18s，消融一次共计180s。消融后快速起搏起搏RSPV不能下传至心房及诱发房颤。本例记录到RSPVP较小，小偶然那个过程中PVP放大至32倍。

注：RSPVP消融又与前两根静脉不完全一致。

• ①消融前心房起搏800ms仍保护中，见清晰且较碎的心房-PVP融合波（放大32倍）。

• ②消融开始后记录到碎波中某个较为尖锐成分（不是全部）的消失（放大32倍）。

图9. 验证右上肺静脉及隔离

应用二代冷冻球囊封堵RSPV，消融过程中见碎裂“A波”有一个较为尖锐的成分脱落（TTI 18s），考虑为RSPVP脱落可能性大。后起搏肺静脉（PV 3-4）不能起搏心房及诱发房颤，提示RSPV传出阻滞。

6、同前法，处理RIPV，记录到TTI 18s，消融一次共计180s。RIPV消融前快速起搏，均能诱发房颤，消融后快速起搏不能诱发。

注：RIPVP消融又与前三根静脉不完全一致：

• ①消融前为窦律，见较为尖锐的一组融合波（PV放大16倍）。

• ② 消融过程中，某个尖锐的成分（RIPVP）逐渐由这组融合波的起始，延长至末端，后脱落。

图10. 同前法，验证右下肺静脉及隔离。

快速起搏右下肺静脉（RIPV）可诱发房颤。应用二代冷冻球囊封堵RIPV，消融过程中见RIPVP脱落（TTI 18s）,后快速起搏RIPV不能诱发房颤。消融过程中，某个尖锐的成分（RIPVP）逐渐由这组融合波的起始，延长至末端，后脱落。 

7、验证四条肺静脉PVP未恢复后，撤鞘至下腔，Achieve记录上腔静脉电位，虽整齐但较为领先。继续行快速起搏，未能诱发出房性心律失常事件（房颤、房扑、房速等）。

图11. 记录上腔静脉电位，虽整齐但较为领先。继续行快速起搏，未能诱发出房性心律失常事件（房颤、房扑、房速等）。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。