关键词 心肾代谢综合征 治疗 预后

代谢综合征、心血管疾病和慢性肾脏病之间存在紧密的关联并相互影响。2023年,美国心脏病协会提出了心肾代谢综合征(CKM)的新概念,用于描述肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和心血管疾病之间相互作用所导致的全身性病理状态。CKM概念的提出,突破了传统以单一器官或系统为中心的疾病分类模式,凸显了心血管系统、肾脏与代谢性疾病之间的内在联系。这一概念强调通过综合管理肥胖、高血压、血脂异常、高血糖及慢性肾脏病等多因素,预防心血管疾病的发生与发展。这种多因素综合管理策略更契合以靶器官保护为核心的代谢性疾病管理理念,有助于实现对心血管疾病、慢性肾脏病等代谢相关疾病的整体防控。

肝脏是人体代谢的核心器官,脂肪肝是一种以肝细胞内脂质过度沉积为特征的慢性代谢性疾病,于2023年被正式更名为代谢相关脂肪性肝病(MASLD)。这一命名的更新更加强调代谢性心血管危险因素在该疾病发病机制中的关键作用。MASLD是指在排除其他特殊病因的前提下,肝脏出现脂质沉积,且至少存在一种心脏代谢危险因素。作为代谢综合征的重要组成部分,MASLD在CKM中扮演着关键角色。独立于其他传统危险因素,MASLD显著增加多种慢性疾病的风险,如2型糖尿病的风险增加2.19倍,慢性肾脏病的风险增加1.43倍,冠心病的发病风险增加1.33倍,主要心血管事件的发病风险增加1.45倍。鉴于此,近期有学者提出,代谢相关性肝心肾综合征的概念可能比心肾代谢综合征更具合理性。在既往的临床实践中,脂肪肝的诊断与治疗主要由消化科或肝病科主导,其关注重点多集中于肝脏本身的疾病进展,如脂肪性肝炎或肝脏纤维化等。然而,随着脂肪肝命名的更新以及CKM概念的提出,促使内分泌代谢科、心血管内科、肾内科等多学科医生从新的视角重新认识MASLD,并重新审视针对该疾病的综合管理策略。

MASLD的管理策略制定首先依赖于精准的疾病分型和全面的临床评估。传统MASLD的分型主要基于肝脏病理谱系,从单纯性脂肪肝进展为代谢性功能障碍相关脂肪性肝炎,最终发展为代谢相关脂肪性肝纤维化及肝硬化。然而这种基于单一器官病理特征的分型方式无法充分解释MASLD的复杂性和个体差异性,亦难以为其综合管理策略提供精准的信息支持。近年来,随着数据驱动分析方法的不断发展,如聚类分析等,已成为解决MASLD异质性问题的关键工具,包括本研究团队在内的多项研究基于临床结局对MASLD的临床分型进行了探索,通过多维度的分析方法,为MASLD的精准诊断与个体化治疗提供更为科学的依据。近期发表于《Nature Medicine》的一项研究通过基于六个核心临床变量的聚类分析,揭示了MASLD的2个亚型:以心血管疾病风险显著升高的“心脏代谢亚型”和以慢性肝病进展倾向更为显著的“肝脏特异性亚型”,还进一步探讨了这两种亚型的生物学机制。更具有临床价值的是,该研究提出了针对MASLD亚型的个性化治疗策略。对于肝脏特异性亚型的MASLD患者,建议采用靶向肝脏脂肪减少和炎症缓解的药物,例如Resmetirom。而对于心脏代谢亚型的MASLD患者,则需要更为广泛的代谢紊乱管理策略,推荐使用胰高血糖素样肽1受体激动剂等,这类药物能够有效降低心血管风险并促进体重管理。当然,这样的个体化治疗策略目前仍缺乏大型临床研究的证据支持。

值得注意的是,在临床实践中,MASLD患者的疾病评估可能因首诊科室的差异而缺乏全面性。MASLD患者不仅需要对肝脏病变进行评估,例如进展期肝纤维化,还应同时对其心血管和肾脏不良结局的风险进行全面评估。因此,对于所有MASLD患者,建议常规监测体重、腰围、体脂率、血压、心率等基本指标,并对血糖、糖化血红蛋白、血脂谱等代谢指标以及饮食、睡眠等生活作息习惯进行评估;同时,通过测定估算肾小球滤过率和尿白蛋白排泄率来评估慢性肾脏病的风险,并完善心电图、超声心动图、颈动脉超声等检查以评估心血管疾病的风险。鉴于MASLD与CKM之间的密切相关性,将两者纳入多学科联合管理体系,能够有效实现更优化的临床获益。这种多学科管理模式有助于整合内分泌代谢科、心血管内科、肾内科及肝病科等多学科的专业优势,为患者提供全面、个体化的诊疗方案,从而改善患者的预后。

来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》