编者按

（一）2018版意见

1. HER2+晚期乳腺癌患者建议采用抗HER2疗法，除非患者有临床性充血性心力衰竭，或有左心室射血分数过低，此时需做个案处理。

2. 一线推荐药物包括：曲妥珠单抗（Trastuzumab）、帕妥珠单抗（pertuzumab）联合紫杉。

3. 二线推荐药物是trastuzumab emtansine（T-DM1，曲妥珠单抗-美坦新偶联物）。

4. 在三线治疗中，医师应提供其他以抗HER2治疗为基础的疗法，或使用trastuzumab emtansine或帕妥珠单抗（如之前未处方过）。

5. 最佳化疗周期取决于疾病进展情况和药物毒性，建议至少用4~6个月，或持续治疗直至达到最大缓解。抗HER2疗法可持续使用，直至患者进展或出现无法耐受的毒副作用。

6. 对于ER或PR阳性的HER2阳性乳腺癌，除了可选择标准的一线治疗外，某些患者还可选择内分泌治疗联合HER2靶向治疗、或单独使用内分泌治疗。

（二）基本意见

1. 一线治疗应推荐以抗HER2疗法为基础的联合治疗方案，除非患者同时患有ER或PR阳性疾病——对这部分患者，应单独给予内分泌治疗（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：强）

2. 若一线抗HER2治疗过程中或治疗后，患者所患HER2阳性晚期乳腺癌发生进展，应推荐以抗HER2疗法为基础的二线方案（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：强）

3. 如患者所患HER2阳性晚期乳腺癌在二线及以上的抗HER2治疗中进展，应推荐以抗HER2疗法为基础的三线或更高线方案（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：中；推荐等级：一般）

4. 应推荐曲妥珠单抗、帕妥珠单抗联合紫杉作为一线治疗方案，紫杉禁忌证除外（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：强）

5. 若一线抗HER2治疗过程中或治疗后，患者所患HER2阳性晚期乳腺癌发生进展，应推荐T-DM1作为二线方案（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：强）

6. 如患者所患HER2阳性晚期乳腺癌在二线及以上的抗HER2治疗中进展，且患者未接受过T-DM1治疗，应提供T-DM1作为治疗方案（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：强）

7. 如患者所患HER2阳性晚期乳腺癌在二线及以上的抗HER2治疗中进展，且患者未接受过帕妥珠单抗治疗，可以提供帕妥珠单抗作为治疗方案（推荐类型：非正式共识；证据等级：证据不充分；推荐等级：弱）

8. 如患者所患HER2阳性晚期乳腺癌在二线及以上的抗HER2治疗中进展，且患者已接受过帕妥珠单抗和T-DM1治疗，应考虑以抗HER2疗法为基础的三线或更高线方案。

• 可选方案包括：拉帕替尼（lapatinib）联合卡培他滨（capecitabine）或联合其他化疗方案；曲妥珠单抗；拉帕替尼联合曲妥珠单抗；内分泌治疗（仅用于ER+和/或PR+患者）。无证据支持用药方案间的优劣性

（推荐类型：非正式共识；证据等级：证据不充分；推荐等级：弱）

9. 如患者正在接受抗HER2治疗联合化疗方案，应继续维持化疗方案，直至大约4~6个月（或更久），或达到最大缓解，具体时间取决于毒性和进展情况。化疗终止后，抗HER2治疗应持续；在疾病进展或毒副作用不可耐受前，无需更换用药方案（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：中；推荐等级：一般）

10. 如果患者在完成以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗后的12个月内复发，推荐继续使用抗HER2的二线治疗方案（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：中；推荐等级：一般）

11. 如果患者在完成以曲妥珠单抗为基础的辅助治疗后的12个月后复发，推荐使用抗HER2的一线治疗方案（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：强）

12. 如患者激素受体阳性且HER2阳性，可做如下推荐：

■ 抗HER2治疗联合化疗（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：强）

■ 内分泌治疗联合曲妥珠单抗或拉帕替尼（选择性使用）（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：高；推荐等级：一般）

■ 单独内分泌治疗（选择性使用）（推荐类型：基于证据的推荐；证据等级：中；推荐等级：弱）

13. 如果患者已开始接受抗HER2治疗+化疗联合方案，在化疗结束后，或肿瘤进展时，可考虑在抗HER2方案基础上增加内分泌治疗（推荐类型：非正式共识；证据等级：证据不充分；推荐等级：弱）

14. 特殊情况下，如疾病负担较轻（low disease burden）、出现并发症（指抗HER2治疗禁忌证，如充血性心力衰竭）或无病期（disease-free interval）较长时，可考虑单独使用内分泌治疗（推荐类型：非正式共识；证据等级：中；推荐等级：弱）

（一）2018版意见

1. 伴脑转移的患者应在适应证允许的情况下，接受恰当的局部治疗和全身治疗。局部疗法包括手术、全脑放疗和立体定向放射治疗。

2. 选择疗法时需综合多因素，包括患者预后、症状、是否可切除、转移灶大小与数量、前期治疗和是否发生弥漫性转移。

3. 其他疗法还包括：全身治疗，最佳支持照护，参与临床试验，和/或缓和医疗。

4. 脑转移扫描应采用低阈值MRI，而不应使用常规MRI，因为HER2阳性晚期乳腺癌患者发生脑转移的几率非常高。

（二）基本意见

1. 对于生存预后良好且脑转移为单个的患者，可选疗法包括手术+术后放疗、立体定向放射治疗（SRS，联合或不联合全脑放疗）、全脑放疗（WBRT，联合或不联合SRS）和分次立体定向放射治疗（FSRT）；其选择取决于转移灶大小、是否可切除和患者症状。治疗后每2~4个月需要做一次连续成像分析（serial imaging），用于监控局部或远处脑功能衰竭。

2. 对于生存预后良好且脑转移灶为2~4个的患者，可选疗法包括：① 大的症状性病灶行手术切除联合术后放疗，其他较小病灶考虑SRS；② 直径＞3~4 cm的转移灶可选WBRT（联合或不联合SRS），SRS（联合或不联合WBRT）或FSRT；③ 对于直径＜3~4 cm的转移灶，可选择切除联合术后放疗。无论哪种情况，方案选择均取决于转移灶是否可切除以及患者症状。

3. 对于弥漫性转移/广泛转移者、预后较好者和有症状性脑膜转移者，可选WBRT。

4. 对于预后较差的患者，可选方案包括WBRT、最佳支持照护和/或缓和医疗。

5. 对于伴进展性颅内转移灶者，无论最初放疗方案为何，可选方案均包括：SRS，手术，WBRT，系统性疗法，或加入临床试验。此类患者如同时有弥漫性复发，还可以选择最佳支持照护疗法。

6. 在脑转移确诊同时，如患者全身性疾病未进展，不应更换全身治疗方案。

7. 如脑转移确诊同时全身性疾病也有进展，可选根据HER2阳性晚期乳腺癌全身治疗原则选用抗HER2治疗。 时有弥漫性复发，还可以选择最佳支持照护疗法。

8. 如患者没有已知的脑转移病史或脑转移症状，不应常规进行脑部MRI。

9. 无论存在何种提示脑转移的神经系统症状，临床上均应使用低阈值MRI进行诊断。