患者信息

58岁男性，体检发现乙状结肠息肉一月余。

现病史

因体检发现乙状结肠息肉一月余，前往上海仁济医院杭州湾分院就诊。在分院常规体检时，通过普通白光内镜下的结肠镜检查，发现乙状结肠有一亚蒂息肉，呈隆起性，较为饱满，大小约1cm，基底部呈胃型改变，白光下腺瘤性息肉基底部边界清晰，可见颗粒样改变，但该改变不具特异性 。患者肿瘤标志物检查均正常，因息肉较小，当地医院未进行CT或磁共振影像学检查。

既往史等

无特殊

辅助检查

实验室检查:CEA、AFP、CA199、CA724等均正常。

诊疗过程

内镜下观察与分型判断

面对该息肉，首先采用NBI（窄带成像技术）进行详细观察。远景下，NBI显示息肉边界清晰，无论是A型 pit 结构还是基底部边界都较为明显，但中间区域腺体结构消失，仅存微血管结构。凑近进行NBI未放大观察，周围仍以I型 pit 结构为主，中间区域pit结构完全消失，代之以扭曲的血管结构。

在未放大情况下，尤其是基层医院缺乏放大内镜时，主要采用NICE分型对病变性质和浸润深度进行判断。NICE分型中，Ⅰ型表现为与背景黏膜相似或更浅的隆起，表面缺乏血管或仅有稀疏丝状血管，表面结构为均匀一致的白圆点或无明显结构，考虑为增生性息肉，此类息肉甚至可随访观察；Ⅱ型主要考虑为腺瘤性病变、黏膜内癌或早期黏膜下浅层浸润癌，表面结构为卵圆形、管状或分支样白色结构，微血管结构增粗，棕色血管包绕白色结构；Ⅱ型则考虑为黏膜下深层浸润癌，内镜下无法处理，需进一步手术，表现为表面结构不规则或缺失，部分血管明显扭曲或缺失。此病例病灶以隆起型病变为主，大部分表面结构呈卵圆型或管状，有增粗的棕色血管，虽怀疑中间有微血管结构区域消失，可能存在Ⅲ型结构，但整体仍以Ⅱ型为主，考虑可进行内镜下治疗。

然而，杭州湾医院放大内镜使用匮乏，鉴于该患者病灶中间表面微结构缺失、血管似乎有扭曲，存在Ⅲ型结构的可能，遂将患者转至上海仁济医院进行ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗。

ESD术前详细观察

在上海仁济医院进行ESD治疗前，为减少气泡产生或反光，对病灶进行注水观察。注水后，隆起病灶变成类似元宝型，这通常提示不良征象。切换NBI模式在注水下继续观察，可见中央区域微结构消失，覆盖厚厚黏液，深层血管稀疏且结构紊乱。放大观察发现，血管明显扭曲、粗细不均，中间部分微结构消失，边缘部分微结构紊乱，血管有中断和缺失区域，边缘呈鸡皮样改变，以Ⅰ型pit pattern为主，基本正常，但元宝形边缘微结构已非常紊乱。整个病变呈元宝型，周围以隆起为主，中央出现轻微凹陷，经评估确认病灶主体为隆起型病变，中央伴凹陷结构，这种特征对诊断具有重要意义。

对于结直肠病灶，靛胭脂染色是较好的染色方法，可使用pit pattern分型对表面结构和pit pattern进行完整判断，但因其可能有致癌风险，对于小病灶且术前未与患者充分沟通深浸润癌成分时，选择相对安全的靛胭脂染色。染色后，病灶边界愈发清楚，中间不染区明显。日本内镜学会制定的G分型是目前主流的肠道病变分型方法，其将肠道病变分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，对应NBI分型的Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，不同的是Ⅱ型又分为ⅡA和ⅡB，ⅡA一看就是腺瘤且为低级别，ⅡB可能有血管异常或缺失，考虑有黏膜下浸润肿瘤，Ⅲ型为深浸润的侵袭性癌。

综合内镜下对病灶的判断及Paris分型等，在ESD之前对病灶进行最终诊断。一份完整的诊断应包括位置（此病例为乙状结肠息肉，因已决定内镜下切除，未标注距肛门距离）、形态特征（最初判断为Is型隆起性病变，注水结合NBI后发现中央存在Ⅱc型结构，诊断为Ⅰs+Ⅱc型混合病变）、病灶大小（准确测量对后续内镜治疗方案制定有决定性作用）、异型性评估（鉴别病变性质）、浸润深度判断（此病例放大观察为ⅡB到Ⅲ型结构）。

治疗决策与过程

该患者在杭州湾医院查出仅1cm的息肉，基层医院可能采取电切甚至不用EMR（内镜黏膜下切除术）的方式，或进行黏膜下注射后切除。但鉴于之前观察到病灶可能存在三型成分，此病例已升级为内镜下四级手术——ESD。然而，术前详细观察发现病灶可能有深层次浸润成分，按照指南推荐的诊疗流程，应直接建议外科手术。

术中及时与守候在外的家属沟通，告知两种选择：一是停止ESD，直接进行外科手术；二是先进行ESD切除，送病理检查，若运气好，完整切除且无脉管浸润、整体分化程度好、无黏膜下深层浸润，则算治愈，无需切肠子；若病理显示有深层浸润或脉管阳性等情况，可能需追加外科手术。患者家属考虑患者才58岁，且已进入ESD手术流程，再三考虑后要求先进行诊断性切除，尽量切深，完整切除病灶后送病理，再根据病理决定进一步治疗方式或随访方案。

ESD过程中，虽病灶小，但周围隆起明显，肌层改变良好，中间有粘连表现。即便术前未用放大镜观察，在黏膜下注射时若隆起不明显，也应警惕深浸润情况。此病灶虽仅1cm，但因中间粘连，切除将近1小时，好在切得比较干净，肌层保护良好。术后标本按指南要求平铺展开并做结晶紫染色，术后病理显示为腺癌，大小约1.5cm乘1cm，浸润至黏膜下层，无腺瘤来源成分，考虑为de novo来源，小脉管内未见癌栓，切缘阴性，但基底部可见癌组织残留。

关于de novo癌及后续处理

De novo癌指癌细胞直接发生，未经历腺瘤阶段的发展模式。对于其发生率研究数据存在分歧，有的认为高达80%，有的认为仅3.8%，且以左半结肠分布为主，与本病例乙状结肠的癌相符。其界定存在差异，病理科医生对其判断标准不同，有人认为有腺瘤成分就不是de novo癌，有人认为少量腺瘤成分也算。一般认为de novo癌是从正常黏膜直接发生的癌细胞，但也有研究表明部分de novo癌是在腺瘤基础上，通过某些通路激活或分子事件改变，破坏腺瘤成分形成。De novo癌恶性程度高，体积小时就可能出现转移和浸润，与本病例相符。

基于此病理结果，建议患者追加外科手术，患者依从性良好。追加手术术后病理未见癌组织残留，清扫的淋巴结也无转移，达到完全治愈的良好结果。