中国是胃肠肿瘤高发国家，疾病负担重，如何优化治疗、改善患者预后是临床的重要课题。研究表明，胃肠肿瘤患者围术期常存在免疫抑制，为此，赛生公司提出了“3T计划”，旨在观察免疫治疗对于胃肠肿瘤患者围术期免疫抑制的改善，从而为患者带来获益。近期，“3T计划”中的肿瘤围手术期免疫治疗优秀病例评选活动开展，来自全国多个省市的胃肠肿瘤领域临床医生提供了多个精彩病例。通过专家评选，数个病例脱颖而出，分别获得一、二、三等奖。《中国医学论坛报》将对这些获奖病例进行展示，并邀请领域内的专家对其诊疗过程进行点评，以期为更多医生的临床实践带来借鉴。

一等奖病例概述

患者，女性，91岁女性，因“反复便血3年，加重伴排粪困难2周”入院。诊断为直肠癌侵及宫颈（cT4bN2M0）伴不全性肠梗阻；高血压病（II级，中度）；营养不良（NRS2002评分4分）；中度贫血

。

对于本例患者的治疗，由结直肠外科、妇产科、放疗科、肿瘤内科、麻醉科、护士组成的团队进行了多学科讨论。

讨论关键点一：直肠癌治疗模式

患者91岁高龄，为局部进展期直肠癌侵犯宫颈（cT4bN2M0），同时伴不全肠梗阻。对于此例患者，根据2017版中国结直肠癌诊疗规范，对于cT3或N+的可切除直肠癌（距肛缘≤12 cm）推荐术前CRT；cT4/局部晚期不可切除的直肠癌（距肛缘≤12 cm）必须行CRT。而对于已经引起肠梗阻的可切除结直肠癌，推荐行一期切除吻合或Hartmann手术，或造口术后二期切除，或支架置入解除梗阻后限期切除；如肿瘤为局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，如近端双腔造口术、支架置入等处理肠梗阻。

多次与家属沟通后，患者及家属坚决不接受CRT，遂对患者的肠梗阻进行保守治疗，在梗阻加剧时行肛管减压或转流性肠造口（损伤控制），这使患者肠梗阻缓解后有望实现微创手术（微创理念）。

讨论关键点二：康复治疗时机选择

鉴于患者为高龄患者，同时伴营养不良及贫血，术前的预康复治疗被证实可以改善患者的身心状态，从而为癌症治疗做好准备，进而收获更好的治疗效果、提高生存率。

因此，对于患者进行：①处理合并症：缓解梗阻、控制血压、纠正贫血和低蛋白水平；②调节免疫：胸腺法新1.6 mg皮下注射biw；③营养支持：ONS联合补充性肠外营养；④体力锻炼：平路行走，呼吸功能锻炼；⑤心理支持：ERAS宣教。

术前对患者进行再次评估，Charson指数为6分、血栓风险Caprini评分11分，白蛋白正常，CD3、CD4、NK细胞、CD4/CD8均有上升。

讨论关键三：患者手术方式的选择

结合既往文献报道，患者预康复治疗2周后行机器人辅助后盆腔脏器切除术（经盆入路肛提肌外腹会阴联合直肠切除加子宫双附件切除术）。术中探查无腹水，肝脏及腹膜未见结节，结直肠无扩张；IMA根部多发淋巴结肿大，直径约1 cm；肿瘤上达腹膜返折，侵及宫颈，下缘距肛缘2 cm，整圈。同时，在手术全程都遵循ERAS理念，手术时间300分钟，术中出血量50 ml，手术过程中未插胃管，并注意保暖，给予多模式镇痛、膀胱穿刺造瘘。

术后病理示（直肠）溃疡型中-低分化腺癌（大小7 cm×4.5 cm），浸润肌层外纤维组织，脉管内见瘤栓，侵犯神经纤维。上下切端及环周切缘净。肿瘤未累及但粘连于子宫颈管壁。各组淋巴结转移情况：肠旁LN（4/16）、直肠上动脉旁LN（0/1）、IMA根部LN（0/4）。

治疗效果及随访

患者当天醒来少量清流质，第1天咀嚼口香糖，进流质，下床活动。第2天拔除膀胱造瘘管，术后30小时肠造口排气，48小时排便。

术后即给予调节免疫治疗：胸腺法新1.6 mg皮下注射biw，同时进行营养支持、抗感染、控制血压、抗凝等治疗。

患者术后恢复良好，无切口感染发生，术后第5天拔除会阴部引流管，第7天出院，手术前后患者CD3、CD4 T细胞、NK细胞、CD4/CD8细胞比例的变化如下图所示。

出院后口服卡培他滨6个月，建议胸腺法新用至术后4周或化疗结束，随访25个月至今患者仍无瘤生存。

专家点评：浙江省人民医院胃肠胰外科主任  牟一平教授

该例91岁超高龄、局部进展期直肠癌患者，经福建医科大学协和医院同道的精心治疗，取得术后7天出院，至今无瘤生存25个月的效果，这是令人鼓舞的奇迹。创造出这个奇迹，与该治疗团队积极实施外科预康复、免疫治疗、微创和加速康复理念密不可分。

当然，这个成功的奇迹并不否定当前主张新辅助放化疗的主流观点。对于局部进展期直肠癌，应该首先推荐或选择新辅助放化疗。对于高龄患者，不主张轻易进行扩大切除。即使选择手术治疗，也应该先进行腹腔镜探查分期。根据术后的病理检查报告，本例并非得需要联合子宫附件切除。临床上还应该把患者安全放在首位，遵循规范和指南。