作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 陈浩

在西方国家，糖尿病肾病是导致终末期肾病最常见的原因。近十余年来，我国慢性肾脏病的疾病谱也在悄然改变，代谢性疾病相关肾脏病渐趋占据主导地位。自2011年开始，我国因糖尿病肾病住院患者的比例已超过慢性肾炎；2022年血液透析患者数据显示，糖尿病肾病占比达 30%，已超过占比 29% 的原发性肾小球肾炎，成为血液透析的首要病因。

糖尿病肾病终末期患者行透析治疗的心脑血管事件发生率高、外周血管条件差、感染等并发症风险高，通常建议对符合肾移植条件的患者尽量进行肾移植，有条件者可行胰肾联合移植。与透析相比，肾移植可改善绝大多数患者的生存率和生存质量。研究表明，相比透析后再行肾移植的糖尿病肾病患者，接受无透析肾移植的糖尿病肾病患者死亡率更低，因此对于糖尿病肾病患者，如果适合肾移植，则推荐尽可能进行无透析肾移植。但由于我国目前供体器官严重短缺，多数患者仍无法实现无透析肾移植。

糖尿病肾病患者肾移植前的评估，大部分与常规等待肾移植的患者相同。内容包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、凝血功能、血生化；感染筛查（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒血清学、巨细胞病毒、EB病毒、真菌等）；组织相容性检查：血型检测（ABO及Rh血型）、免疫学检查（人类白细胞抗原、群体反应性抗体）测定；各器官系统功能检查（心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌代谢系统、泌尿生殖系统等）；肿瘤的筛查。新版的指南同时推荐对等待肾移植的患者进行心理评估，因为心理社会因素同样会影响肾脏移植手术成败。评估内容包括社会与家庭支持、处理复杂病情变化的能力、经济来源、保险状况及依从性等。

对于糖尿病肾病患者，应同时重点关注心血管系统和感染评估。心血管疾病是糖尿病肾病患者肾移植后死亡最常见的原因，肾移植后早期不良心血管事件的发生率最高。对等待移植的糖尿病患者进行冠心病筛查，探查可治疗的心脏疾病，可降低等待肾移植期间及肾移植后的并发症发病率和/或病死率。此外，冠心病评估还可能发现因严重心脏疾病而预期寿命有限的患者，此类患者不宜进行移植。

糖尿病本身即为多种感染的危险因素，终末期糖尿病肾病患者在移植术前应积极排查真菌、病毒感染。腹膜透析患者应尤其重视，腹腔真菌潜在感染可能侵袭移植肾血管，导致血管破裂出血。对于有尿的患者应进行尿培养、尿常规、尿液病毒学PCR监测，无尿患者应完善血中细菌、真菌及病毒指标筛查。

在肾移植前应及时评估糖尿病存在的时间、胰岛素或口服降糖药物使用情况，是否有糖尿病相关并发症及其严重程度。对于高血糖的肾脏移植等待者，应使用胰岛素控制血糖，并注意预防和治疗并发症，患者的血糖水平应该个体化。通常建议测定糖化血红蛋白，空腹C肽和同时期血糖水平，有助于全面评估近期血糖控制情况及内源性胰岛素生成情况。对于需胰岛素治疗且内源性胰岛素产生较少的糖尿病肾病患者，可能适合接受胰肾联合移植。

肾移植后早期，血糖控制可能急剧恶化，原因包括手术应激、术后糖皮质激素及免疫抑制剂的使用、术后大量补液、胰岛素抵抗增加等。高血糖可造成术后感染发生率升高、伤口难以愈合，导致管理难度加大，甚至导致术后死亡率增加。目前公认的对于多数糖尿病肾移植患者，建议术前血糖控制目标为7.8～10.0mmol/L；术后不能进食的患者可给予基础胰岛素，可正常进餐者推荐给予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案。对低血糖高危患者可制定个体化血糖控制目标。

糖尿病肾病患者在肾移植术后仍会面临诸多问题。排斥反应方面，其发生率与其他类型的肾移植患者并无差异，无需增强免疫抑制水平或进行额外监测。感染方面，单独由糖尿病引起感染的发生率目前尚不明确，但与非糖尿病的肾移植患者相比，服用免疫抑制剂的糖尿病肾病肾移植受者发生感染相关死亡和并发症的风险似乎更高，因此应更加重视各种感染的预防。糖尿病肾病肾移植在移植后经常发生泌尿道感染，部分原因可能是糖尿病患者的神经源性膀胱发生率较高。

部分糖尿病肾病肾移植受者会出现复发性糖尿病肾病的组织学改变，部分病例会出现在移植后1年内。在使用他克莫司糖尿病肾移植受者中，多达52%的受者会在移植后10年出现糖尿病肾病/系膜硬化的组织学证据。理论上，血糖控制良好可防止移植物复发、糖尿病肾病。一项针对1型糖尿病患者的随机试验通过5年后的移植肾活检发现，与标准治疗相比，移植时给予强化胰岛素治疗可减少糖尿病肾病的病理改变。

根据最新指南，糖尿病肾病患者肾移植后，还应当制定个体化的健康管理策略，包括定期监测和评估血糖水平、合理的饮食方案、科学的运动方案、其他系统合并症的治疗等。饮食方面，可予低盐、低脂、优质蛋白糖尿病膳食，能量摄入以能维持体重在理想水平为宜；同时需增加足够的钙、维生素D的摄入以减缓骨质丢失，同时注意适量补充微量元素。运动管理方面，坚持每周至少５天、每天累计30～60分钟中等强度的有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、游泳等。

糖尿病肾病已成为我国终末期肾病的主要原因之一，肾移植是目前最理想的替代治疗方式。糖尿病肾病患者行肾移植术前检查时，需全面评估全身状况，并注意重点关注血糖控制情况、心血管系统及感染状况。无论术前术后还是围手术期，均应当积极控制血糖在理想水平。糖尿病肾病肾移植术后应密切随访并制定个体化的健康管理策略，有助于移植肾获得更好的预后。

陈浩

主治医师

• 江苏省人民医院泌尿外科肾移植中心主治医师，南京大学医学院临床医学专业毕业，从事肾脏病及肾移植相关临床、教学和科研工作10余年，发表论文10余篇。

• 目前主要负责肾移植受者长期随访及并发症诊治工作。主要研究方向：肾脏病及移植肾疾病的病理诊断。

练习题

1.糖尿病肾病患者肾移植前评估应重点覆盖（ ）

（A） 血糖控制情况；

（B）心血管并发症情况；

（C）感染状况；

（D）以上都是

2.糖尿病肾病患者血糖控制目标如何，目前常用的口服降糖药物分类？