基本病史资料

1、患者，女，61岁。

2、病史：2018年3月患者无明显诱因出现背痛，查PET-CT示：左肺门及左肺上叶尖后段软组织肿物，考虑肺癌，临近第2、3胸椎及左侧第3、4肋骨可疑受累，上纵隔及左锁骨下动脉周围、主动脉弓及左肺门多发结节，考虑为淋巴结转移可能性大，左侧第8、9肋间及右侧股骨中段内侧肌群间多发结节，考虑转移。穿刺病理示：腺癌。基因检测示：ERBB2（+），NTRK1（+），PTEN（+）。予培美曲塞联合卡铂化疗。

3、既往癌痛治疗过程：布洛芬缓释胶囊 1粒，Bid。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：背痛1月余。

2、疼痛评估：背痛，呈酸痛、胀痛，活动后加重，疼痛影响睡眠，伴胸闷、乏力明显，NRS评分7分，KPS评分90分。

3、体格检查：双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音。

4、诊断：左肺癌多发淋巴结、骨转移 CS：T4N3M1 PS：腺癌；癌痛。

5、辅助检查：胸椎MRI（2018年2月27日）：1、左上胸腔肿物，累及胸2及胸3椎体，请结合胸部CT检查；2、多发胸椎椎体异常信号，考虑脂肪沉积。

癌痛规范化治疗

2018.04.01：布洛芬缓释胶囊 0.3g，NRS 7分，患者有胃部不适，饮食调理及服用铝碳酸镁片对症治疗。

2018.04.02：奥施康定 20mg q12h，速释吗啡 10mg处理爆发痛3次，NRS 6分，患者偶有头晕、恶心，能够耐受，并且予以椎体放疗。

2018.04.03：奥施康定 40mg q12h，速释吗啡 20mg处理爆发痛1次，NRS 5分，患者便秘、嗜睡，予以麻仁软胶囊治疗便秘。

2018.04.04：奥施康定 60mg q12h，无爆发痛，但活动后疼痛不适感未减轻，予以布洛芬缓释胶囊治疗后症状不能缓解。NRS 3分。患者偶有恶心，便秘，予以乳果糖治疗。

2018.04.05：奥施康定 60mg q12h，无爆发痛，但活动后疼痛不适感仍旧未减轻，予以尼美舒利治疗后症状缓解。NRS 3分。

后期疼痛动态评估

2018.04.20：奥施康定 60mg q12h，爆发痛1次，但活动后疼痛不适感可，继续予尼美舒利0.1g q12h治疗疼痛缓解。NRS评分3分。患者偶恶心，对症予自拟赤凝汤治疗。放疗后食管粘膜损伤，嘱患者调节饮食结构，少食多餐，半流质饮食，多饮水。

2018.05.05：奥施康定 60mg q12h，无爆发痛，活动后疼痛不适感可，已停用尼美舒利，NRS评分3分。患者偶恶心，乏力明显，食欲差，二便可。患者6周期化疗结束，放疗结束，考虑患者放疗后癌痛，尤其骨痛减轻，故停用尼美舒利。但患者放疗后胃肠道副反应较重，予肠外营养支持，半流质饮食。

2018.05.23：奥施康定 45mg q12h，无爆发痛，活动后疼痛无不适感。患者无特殊不适，食欲可，偶恶心，偶乏力，二便可。考虑患者目前抗肿瘤治疗结束，05.20疼痛再评估提示患者疼痛情况稳定，NRS评分2分，故奥施康定减量25％。05.21、05.22、05.23患者NRS评分2分。

2018.06.10：奥施康定 30mg q12h，无爆发痛，活动后疼痛无不适感。患者无特殊不适，食欲可，偶恶心，偶乏力，二便可。2018年6月5日复查胸CT示：与2018年2月28日片比较：左上肺肿物较前减小；右肺下叶索条；胸椎2、3局部骨质密度较前增高，余无著变。06.07疼痛再评估提示患者疼痛情况稳定，NRS评分2分，故奥施康定减量25％。06.08、06.09、06.10患者NRS评分2分。

2018.06.30：奥施康定 30mg q12h，无爆发痛，活动后提疼痛无不适感。患者无特殊不适，食欲可，无恶心、乏力等，二便可。06.28疼痛再评估提示患者疼痛情况稳定，NRS评分2分，故奥施康定减量25％。06.29患者出现爆发痛3次，予吗啡6mg解救，故恢复原剂量30mg q12h继续治疗。

总结和讨论

1、病例小结：患者系晚期肺腺癌，左侧后背疼痛明显，呈酸痛、胀痛，活动后加重，疼痛影响睡眠，伴胸闷、乏力明显。系癌痛，骨转移疼痛，积极治疗原发病，完善椎体MRI后综合评价患者骨不良事件发生可能性较大，故予一线化疗联合椎体放疗治疗，治疗效果相得益彰。

2、癌痛药物治疗方面的讨论：患者入院时，疼痛评估属重度疼痛，KPS评分90分，且非甾体抗炎药治疗效果差，故予羟考酮缓释片20mg作为起始背景剂量，积极予三阶梯药物控制疼痛，后期癌痛控制可，NRS评分降至3分，但患者活动后不适感及骨痛不缓解，而非甾体抗炎药治疗骨转移类疼痛效果较好，予联合布洛芬缓释胶囊治疗后效果欠佳，尼美舒利可在其他非甾体抗炎药治疗失败后应用，故联合尼美舒利0.1g q12h治疗。

在患者放化疗治疗结束后，骨痛减轻，故停用尼美舒利，因放疗治疗副反应较重，对症予肠外营养支持，中药汤剂缓解食道粘膜损伤，每半月疼痛疼痛动态评估过程中，按照原剂量的25％减量。直至疼痛情况完全趋于稳定。