李双、裴艳、赵冬冬、唐恺等（上海十院），苏蓝 （温州医科大学附属第一医院）

手术时间：2018年10月15日

裴艳 副主任医师，院内VTE防治工作小组，抗凝规范管理。擅长心律失常尤其是房颤的诊断与药物治疗，血栓相关疾病的诊断及药物标准化治疗，心血管疾病的健康教育。专家门诊时间：周三全天（专家） 周二下午（房颤门诊）。

引言

希浦系统起搏是目前国内外心脏起搏领域的研究热点和前沿技术，确保了电激动沿正常传导系统下传，在心室快速扩布，使心室实现同步有效收缩，被誉为“真正意义的生理性起搏”，最大限度的同时保证术后患者的心律稳定和心功能。希氏束起搏阈值偏高，其长期的安全性顾虑局限了其用于所有起搏适应证的患者，尤其是对于部分阻滞部位在希氏束以下或更远端的房室传导阻滞。对于此类患者，如何既安全又生理地实现跨越阻滞部位？更深、更远地起搏阻滞部位以下的传导束无疑是最好的解决方案。左束支区域起搏正是在这样对生理性起搏不懈追求的临床实践中，开创性地由温州医科大学附属第一医院黄伟剑教授团队提出、完善并加以推广的一项创新起搏疗法。

以下分享一例由温州医科大学附属第一医院苏蓝副主任医师携上海十院团队完成的左束支起搏病例。

病史特点

王老太太，女，76岁。2009年因“房颤、病窦综合症”行永久起搏器植入术（单腔起搏器），平素不规律程控随访，无黑蒙晕厥史。2月前开始常出现胸闷不适症状，心电图提示：房颤，右室心尖起搏。既往有高血压、糖尿病史。

本次入院后，查冠脉造影排除冠脉明显狭窄心超提示EF 60%，三尖瓣中量返流，反流压差64mmHg。起搏器程控提示RV起搏比例高，起搏器电池接近耗竭，遂予更换起搏器收治入院。 

苏蓝副主任医师点评

1. 患者起搏器更换指征明确

2. 目前为单腔起搏器，右室起搏比例较高，近2月有心衰症状，且有三尖瓣中等量返流。

因此，我们决定选择升级单腔起搏器为双腔起搏器避免右室心尖起搏造成的不同步，原RV电极备用，心房插孔拟置于左束支起搏电极（LBB）。 

图1. 术前心电图，右室起搏术后,术前自身未及左右束支阻滞，术前QRS波不宽（78ms）。

图2. 术前心超提示，EF 60%，三尖瓣中量返流，右房扩大。注意本例室间隔厚度为10mm。

左束支起搏要点

以传导系统正常的情况为例，左束支区域起搏与希氏束起搏不同点在于，希氏束起搏以电位标测为主，辅助起搏标测方法。而左束支区域起搏，通过将导线经右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔面内膜下起搏左束支区域，因此在固定导线前在右室间隔面并不能记录到左束支电位，深拧固定后是否夺获束支判断需要依靠电位和起搏后形态判断，较为复杂。

手术过程

1） 常规手术准备，先穿刺左侧锁骨下静脉，造影提示锁骨下静脉及上腔静脉尚通畅。

图3. 先穿刺左侧锁骨下静脉，造影提示锁骨下静脉及上腔静脉尚通畅

注：起搏器升级前需要提前预判原路径锁骨下静脉至上腔静脉有无狭窄/闭锁，先行造影排除。

2） 囊袋制作，推荐术中稳定的单极起搏（参考“菜鸟说EP”第14讲：病窦伴房颤患者希浦系统起搏一例）。3830电极及C315鞘，在0.035’长导丝配合下进入心房，同步记录腔内电图及12导联体表心电图。

注：1.左束支区域起搏为穿间隔至左室间隔心内膜下，因此双极起搏时会存在阳极环夺获导致起搏图形呈现左束支区域起搏+阳极环间隔起搏的融合波，因此，建议用单极tip起搏来容易判断QRS形态。

首先定位在右室间隔面稍固定，记录到刺激产生的右室面室早，呈类似左束支传导阻滞（LBBB）形态。

图4. 在右室间隔面稍固定，记录到刺激产生的室早，呈类似LBBB形态。 

3） 继续垂直间隔拧电极，记录过程中可能出现的室早，观察V1导联逐渐出现幼稚型r波，继续深入，连续记录可见r波上移至等电位线，呈不完全右束支传导阻滞（RBBB）。

图5. 在由从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔面内膜下的过程中，可记录到刺激产生的室早由LBBB逐渐向不完全性RBBB过渡并QRS变窄。 

4） 由从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔面内膜下的过程中，同步观测3830 Tip腔内电图，可能记录到p电位（p potential）及左束支损伤电位。

图6.随着从右室间隔面深拧穿间隔达到左室间隔面内膜下，记录到P电位伴损伤（左束支电位）。 

5） 在由从深拧过程中，同步密切监测单极起搏阻抗，阻抗从低到高的趋势，单极阻抗>500-800Ω之间正常，若在深拧过程中阻抗突然降低伴阈值升高，有可能提示是电极突破左室间隔内膜面。

图7. 由从右室间隔面深拧穿间隔至左室间隔面内膜下的过程中，起搏电极由LBBB逐渐向不完全性RBBB过度。 

6） 测试左室“达峰时间”（术中我们以起搏信号起始至V4-5导联R波统一标准测量达峰时间），在不同电压不同极性起搏时保持一致。本例1V起搏和5V起搏的达峰时间均为66ms，提示1V时即可夺获左束支。本例测试3830的左束支起搏阈值为0.5V，感知>10mv，单极阻抗700Ω。

图8. 测试左室“达峰时间”，1V起搏和5V起搏的达峰时间相同。 

7） 本例测试双极起搏阳极环，0.5V 1.5ms脉宽下可夺获阳极环消除RBBB。

图9.双极起搏阳极环夺获消除RBBB。 

8） 牵拉测试3830固定较好，取出原起搏器，测试原右室电极参数正常：起搏阈值为0.5V，感知4.5mv，阻抗580Ω，接入新起搏器SEDRL1，并埋入囊袋，分层缝合。

图10. 双极起搏可见为不完全RBBB，与自身QRS对比。

图11. 起搏器植入前、后（磁频）体表心电图对比1。

图12. 起搏器植入前、后（磁频）体表心电图对比2。

图13. 起搏器植入后RAO及LAO体位下X线透视图。

上海十院房颤中心简介 

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。