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以上视频文字整理如下：

近几十年来，急性心衰的药物治疗仍是“三驾马车”，只不过这“三驾马车”的位置发生了变化。既往为强心、利尿、扩血管，更注重于正性肌力药物的使用，而近年则改为利尿、扩血管、强心，正性肌力药物的位置发生了变化。

之所以有这些变化，是因为近年有证据表明，应用正性肌力药物可能发生心律失常，甚至长期应用会导致死亡率增加的问题。

正性肌力药为一类可以增加心肌收缩力，使心肌收缩的强度和频率增加的药物，根据作用于兴奋收缩耦联的机制可被分为4大类：

Ⅰ类：增加细胞内的cAMP浓度(儿茶酚胺类/磷酸二酯酶抑制剂)

Ⅱ类：影响离子泵和离子通道(洋地黄类)

Ⅲ类：增加收缩蛋白对钙离子的敏感性，或增加钙离子的释放(左西孟旦）

Ⅳ类：通过以上多种机制作用

传统的正性肌力药包括Na⁺K⁺ATP酶抑制剂即洋地黄类药物、β受体激动剂如多巴胺/多发酚丁胺、磷酸二酯抑制剂如米力农、氨力农、奥普力农等，目前又有了钙增敏剂左西孟旦。这些药物都是以钙离子作为靶点的药物，都会影响细胞钙离子浓度或钙稳态，不可避免会引起钙超载等问题，可能导致心律失常的发生。

近年来有一种新药肌球蛋白激动剂Omecamtiv mecarbil，与上述4类间接正性肌力药物不同，Omecamtiv mecarbil是一种直接正性肌力药物。

图1 常见正性肌力药物分类及作用靶点

正性肌力药中的洋地黄类药物已经应用200多年，近年来其在指南中的地位也在发生变化，主要是口服制剂长期使用的问题。

在2013年的美国指南中，认为在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，地高辛可以降低心衰风险。当时的主要依据是DIG研究，2015年后有两大研究证明，长期使用地高辛反而会增加死亡。因此欧洲指南及2022年的美国指南都将地高辛的证据级别降为Ⅱb级。不过，2018年中国心衰指南的推荐仍是Ⅱa级，这是我国与欧美对洋地黄推荐的差异之处。

最新欧洲指南认为，有症状的患者在充分应用其他药物包括利尿剂、RAS阻滞剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后仍有症状的心衰，是可以使用地高辛治疗的。洋地黄类药物的主要作用是降低心衰住院风险，其最强指征为心衰合并房颤，伴快心室率的患者。在这类患者中，使用洋地黄类药物，既能改善心功能，又能够降低房颤、心室率，特别是在β受体阻滞剂有禁忌或剂量无法达到很大剂量时，可以联合或单用地高辛来控制心室率。

对于非洋地黄类正性肌力药，目前指南的推荐更为严格，强调一定要存在泵衰竭表现为低血压或组织灌注不足的急性患者才能使用正性肌力药。正性肌力药已经不是必须或常规使用的药物。

当然，对于一些终末期心衰患者，如果患者拒绝或不能进行器械治疗或者心脏移植，也可以将正性肌力药作为姑息疗法进行治疗。这些难治性终末期心衰反复住院的患者在国内较为常见，也会经常使用正性肌力药，但使用时需要谨慎。

地高辛是临床常用的洋地黄类药物。

著名的DIG研究奠定了地高辛在慢性心衰中的地位。该研究持续了十几年，共有6800多例患者参与。DIG研究及多项荟萃分析显示，地高辛对全因死亡率的影响为中性，即地高辛不增加心衰患者的死亡率。此外，地高辛还可以减少心血管或心衰恶化的再住院率，患者的生活质量同样也得到了改善。因此，多项指南对洋地黄制剂进行了Ⅱa级推荐。

2013年ROSE AHF临床试验结果显示，针对急性心力衰竭合并肾功能不全，在标准化治疗同时，低剂量多巴胺与安慰剂相比，对于改善充血状态、肾功能及预后无显著差异。中剂量[3～10 μg/(kg·min)]多巴胺具有β-肾上腺素能受体激动剂的作用，发挥其正性肌力和正性频率作用，同时会升高肺动脉楔压，促进去甲肾上腺素释放并抑制其再摄取。高剂量[10～20 μg/(kg·min)]多巴胺则作用于α-肾上腺素能受体，具有收缩外周血管的作用，增加心脏的后负荷的作用。

因此，多巴胺多用于急性心力衰竭合并心源性休克或低血压的患者，且对于心力衰竭的患者多应用中剂量，避免长期使用。 多巴酚丁胺多用于不伴低血压的急性心力衰竭和难治性低心排的患者，可改善心力衰竭患者的临床症状。

米力农是磷酸二酯酶抑制剂类强心药。

一项回顾性分析探讨了左室辅助装置后再发右心衰的患者的治疗选择，结果显示，持续静脉使用米力农与安装右室辅助装置相比，可以更好地改善患者预后（P＜0.001），并与未发右心衰患者的预后相当（P=0.956）；所有米力农组患者都成功出院，右室辅助装置组院内死亡率为80%。

不过，上述研究存在其特殊性，目前我们对于右室辅助装置的经验很少，其手术并发症可能导致患者死亡率明显增加。

左西孟旦是一种钙增敏剂，其不增加细胞内的钙离子浓度，从药理学层面，因钙超载引起的心律失常风险较其他三类药物小。

相关RCT研究对左西孟旦的有效性及安全性也予以肯定，LIDO研究表明相较于多巴酚丁胺，左西孟旦显著降低患者死亡率，且相关不良反应发生率减低。当然，该研究并不能证实左西孟旦可以降死亡率，因为多巴酚丁胺是增加死亡率。但是至少证实，左西孟旦与其他正性肌力药相比，更为安全有效。

著名的LION-HEART研究探讨了对于晚期重症心衰患者间歇重复给予左西孟旦的研究，该研究每15天给患者注射一次左西孟旦，连续注射5~6次，研究证实，门诊晚期心衰患者间断重复输注左西孟旦，可显著降低NT-proBNP水平，减少住院率，降低全因死亡或心衰住院风险，改善健康相关生活质量，并且左西孟旦治疗期间安全性及耐受性良好。该研究有重要意义，可以使这些难治性晚期心衰患者有时间来调整“新四联”药物的剂量。

此外，由于传统正性肌力药物在缺血代偿方面增加细胞能量需求和心肌耗氧，并可能产生心动过速或心律失常等不良反应，而左西孟旦通过Ca²⁺增敏机制发挥作用，不会产生同种程度的不良反应，而且在缺血状态下可能具有一定程度的抗休克效应，使其在急性心衰应用中较传统正性肌力药物更具优势。ALARM-HF急性心衰全球登记注册调查显示，与传统正性肌力药物比较，左西孟旦显著降低心衰患者住院死亡率。

因此，左西孟旦在我国临床中被广泛应用。

首先，OM可以通过肌动蛋白增加肌球蛋白产力状态从弱到强的转变。在人体每一个心动周期，只有一小部分的肌球蛋白头部和肌动蛋白结合来拉动肌丝的收缩，如果增加了肌球蛋白头部的数量，就会产生更强的心肌收缩力。

其次，OM是一种直接心肌肌球蛋白激动剂。其在增加心肌收缩力的同时不影响心肌细胞的钙稳态，不会增加心肌耗氧量，安全性更高。

更为可喜的是，在GALACTIC-HF研究中，中位随访21.8个月，对于8256例射血分数小于35%有症状的心力衰竭患者，每日两次OM（剂量为25、37.5、50 mg）较安慰剂治疗，首次心衰事件发生率显著降低，心血管原因死亡事件无显著差异；在射血分数降低的心衰患者中，OM组的复合结局发生率低于安慰剂组。

这是首次正性肌力药长期使用能够改善预后的里程碑式临床试验，该研究证实通过特殊的机制，在不影响钙离子浓度、不影响心肌耗氧时，同样可以改善患者的预后，也为今后的研究提供了信心。

洋地黄类药物作用在一定范围有效，达到阈值后，盲目增加剂量无益；其治疗窗窄，安全范围窄，中毒剂量与有效剂量接近，如地高辛的有效血药浓度为0.5~0.9 μg/L，≥1.2μg/L死亡风险高。

此外，洋地黄类药物个体差异大，影响血药浓度的因素多，包括剂量、年龄、脂肪存储、人血清白蛋白、肾功能降低等；其不良反应也很多，包括精神症状、视觉变化、胃肠道反应、心电图异常等。

因此，洋地黄制剂在临床中使用存在一定局限性。2015年连续两篇荟萃分析发现，使用地高辛会增加全因死亡风险，使得临床对于是否应用地高辛产生争议。2019年一项研究将DIG研究的主要随机结果与比较地高辛和未使用地高辛的观察性非随机化研究进行了对比，发现即使在对基线人群差异进行校正后，使用地高辛患者的死亡率和心衰住院率仍显著升高；即使在试验期间接受了安慰剂治疗，既往接受地高辛治疗患者的这死亡和心衰住院风险仍较高，这与DIG试验结果相矛盾。

因此，ESC及ACC指南都将地高辛的使用推荐降为Ⅱb级。

FIRST研究在重症心衰患者中分析显示，重度心衰患者持续静脉滴注多巴酚丁胺会使病死率增加，提示多巴酚丁胺的应用与生存率的下降及不良预后有关。

在一项多中心随机双盲安慰剂对照研究中，1088例NYHA Ⅲ/Ⅳ级心衰患者每日口服40 mg米力农21个月，结果显示，米力农长期口服会增加慢性心衰患者的死亡率，而短期静脉应用对患者死亡率的影响与多巴酚丁胺类似。

OPTIME-CHF试验同样在重度心衰患者中给予米力农治疗，发现米力农没有进一步获益，反而引起更多并发症，如新发生房颤，持续低血压，全因死亡率并无获益。

在ESC-HF-LT-R研究中，Mebazaa等报告了一项调查的结果，该调查包括 ESC-HF-LT-R中6926例因急性HF计划外住院的患者。在6926例患者中，1304例(19%) 接受了静脉内血管扩张剂和利尿剂的联合治疗，833例(12%) 接受了静脉注射正性肌力药和（或）血管加压药。 研究者得出结论，血管扩张剂与长期临床结果没有任何关联，而正性肌力药和（或）血管加压药与全因死亡风险增加有关，主要与院内死亡率过高有关。

总之，正性肌力药物具有不可忽视的重大不良事件风险，多巴胺可引起快速心律失常，特别是高剂量时；多巴酚丁胺除了引起快速心律失常外，还可能出现由于血管舒张引起的低血压；米力农可引起快速心律失常和严重的低血压，对肾功能受损或恶化的患者应慎用；左西孟旦可能引起心律失常和低血压。最常见的心律失常是房颤，而与其他药物相比，由于避免心肌细胞钙超载，药物所致心律失常作用不明显。如果不给负荷剂量，这两种不良反应可能避免发生或发生受限。目前认为，正性肌力药的风险要高于扩血管药物和利尿剂，也因此目前在心衰药物的“三驾马车”（利尿、扩血管、强心）中，将强心药物放到了最后的位置。

2019年，21个国家的专家在希腊雅典举行小组会议，旨在解决急性心衰和晚期慢性心衰患者中使用正性肌力药的问题，最终专家组发布了《应用正性肌力药物治疗急性和晚期心力衰竭的实用方法：专家共识》，对正性肌力药的应用给出了清晰的推荐。

共识指出，失代偿的心力衰竭存在泵衰竭患者，才要求使用正性肌力药，其使用有如下3个步骤。

图2 使用正性肌力药物的三个主要步骤

基础：正性肌力药物如何分类？

    正性肌力药物使用的三个步骤是什么？

进阶：如何识别真正需要使用正性肌力药物的患者？

    哪种情况只能使用左西孟旦？