山东省立医院    张明伟

【病史】

患者一般情况：男性， 36岁， 106.5Kg，178cm，BMI：33.6kg/m2

主诉：发现血压升高10 余年； 不规则服用多种降压药物， 血压波动大，最高达220/140 mmHg ；

现病史：3天前突发恶心呕吐，大汗，自服药物无效，遂来院就诊

与疾病相关的既往史： 3年前发现糖尿病；吸烟20余年，10-20支/日，少许饮酒；父母均患有患有高血压。

【入院时情况及体格检查】

Bp 168/ 97 mmHg；

心浊音界向左扩大，HR 78 bpm/min，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，肝脾未触及，下肢无水肿，双侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动正常。

【生化检查】

【其他辅助检查】

1.心脏彩超

超声所见：

AO:3.8cm  LA:4.51cm  RV:2.26cm  IVS:1.33cm   LV:6.0cm LVPW:1.32cm

RA横径:4.0cm  E峰:72cm/s  A峰:61cm/s

左房、左室增大；

各瓣膜形态、回声未见异常；

左室各段心肌普遍增厚，心尖部心肌厚约1.4cm，室间隔中下段、下壁中下段心

肌动度减低；LVEF:55%

超声提示：

符合高血压性心脏病超声表现

2.肾、肾上腺及肾动脉超声

双肾实质回声增强；

右肾动脉主干内径约0.65cm，左肾动脉主干显示不清，右肾门部肾动脉RI:0.56，叶间动脉RI:0.62，左肾门部肾动脉RI:0.62，叶间动脉RI:0.60；

双肾上腺区未探及异常回声。

超声提示：

双肾慢性肾病声像图

双肾动脉阻力指数增高 

【诊断分析】

左心室肥厚（LVH）诊断

超声诊断

左心室质量指数（LVMI）：184g/m2（男>125g/m2，女>110g/m2）

心电图诊断

Sokolow-Lyon指数：[SV1+RV5 或 V6]:  18mm（男>40mm，女>35mm）

Cornell指数=[QRS´(RaVL+SV3)]:  1150 mm*ms

（男>2440mm*ms，女>2440mm*ms）

内生肌酐清除率（Ccr）:  61.7ml/(min.1.73m2)

血压波动范围：150-190/90-110mmHg

【诊断】

高血压病（3级 很高危）

2型糖尿病

血脂异常

高尿酸血症

慢性肾脏病（CKD 2期）

【治疗方案】

在进行严格改善生活方式及应用糖尿病药物、调脂药物和肾脏药物治疗的同时,

不断调整抗高血压药物种类及用量, 最后降压方案具体为：

氯沙坦钾  100mg, qd;

硝苯地平控释片  30mg, bid;

吲达帕胺  1.5mg, qd；

螺内酯 20mg bid；

琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，qd；

血压得到初步控制, 约160/ 90 mm Hg 左右

【出院随访】

出院第一个月，患者家庭自测血压波动150~160/90~95mmHg，静息心率约80bpm，患者血压未达标，考虑患者较年轻，肥胖，饮食不规律，工作压力大，可能存在交感过度激活的情况，因此调整琥珀酸美托洛尔缓释片至95mg qd 

【调整治疗方案】

氯沙坦钾  100mg, qd;

硝苯地平控释片  30mg, bid;

吲达帕胺  1.5mg, qd；

螺内酯 20mg， bid；

倍他乐克缓释片95mg ，qd

【出院随访】

出院第二个月随访，患者血压降至145~150/85~90mmHg，心率约70bpm。患者血压心率仍然偏高，继续调整琥珀酸美托洛尔缓释片剂量至142.5mg qd，嘱继续用药并观察随访。

【后续治疗方案】

氯沙坦钾  100mg, qd;

硝苯地平控释片  30mg, bid;

吲达帕胺  1.5mg, qd；

螺内酯 20mg， bid；

倍他乐克缓释片142.5mg ，qd

【出院随访】

出院第三个月随访，患者血压降至135~140/80~90mmHg，心率约62bpm，血压心率双达标，嘱继续用药并观察随访。

【治疗原则】

我们建议本例病人院内血压宜控制在: 收缩压以140~ 150 mmHg 为宜,舒张压尽量90 mmHg左右。快速降压会引起冠状动脉及脑血管供血不足, 对于本例病人高血压病程较长且已有心、肾等靶器官的损害, 故宜平缓降压, 一般推荐1~ 3 月内达标为宜。