壹生资讯-Day4 | STEMI的诊断及再灌注治疗决策流程

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Day4 | STEMI的诊断及再灌注治疗决策流程

2024-08-15作者：论坛报木易资讯

原创

上期回顾

1. 老年人以晕厥或不明原因摔倒被急送就诊的患者应该首选按照卒中中心的流程进行头颅CT检查还是首选按照胸痛中心流程进行心电图检查？

答案：首选床旁心电图检查完成胸痛筛查，排除急性心肌缺血后再进入卒中流程，一是因为该患者有可能是先有急性心肌梗死或严重心律失常导致意识丧失后摔倒的；二是心电图检查简单快速易行，可以在救护车或床旁完成，不需要搬动患者，也不会因为心电图检查明显延误头颅CT检查的时间。如果先进行头颅CT检查无异常后再行心电图检查，就可能延误急性心肌梗死的确诊时间。

2. STEMI患者的不典型症状有哪些?

答案：STEMI患者的不典型症状包括胸前区不适、胸闷、上腹部压迫感或者疼痛，鼻子以下至肚脐以上的发作性或持续性疼痛、呼吸急促及呼吸困难、晕厥或者昏迷、心悸心慌（心跳加速或不规则、心跳缓慢）、莫名的疲劳感、头晕、全身乏力、冒冷汗、反胃，外伤后胸部疼痛或昏迷、老年人、中风病史或者糖尿病患者出现精神萎靡、食欲减退、嗜睡，卒中症状包括面部下垂、手臂漂移、言语不清等症状者，醉酒者等等。

(点击阅读原文：急性STEMI的典型及非典型临床表现)

本文作者：南部战区总医院心血管内科张金霞

阅读要点提示

本文重点介绍了首诊于基层医院尤其是胸痛救治单元的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的诊断及再灌注治疗决策流程，强调在区域协同救治体系框架下，由PCI医院心血管专科医师指导下完成诊断及再灌注治疗决策。

一、区域协同救治体系下STEMI的诊断流程

基层医院职责

（1）评估生命体征

基层医院或胸痛救治单元的首次医疗接触接诊医师首选快速评估疑似STEMI患者的生命体征是否稳定，若不稳定，即刻抢救，使用血管活性药物，必要时气管插管，维持气道通畅，确保循环和呼吸稳定，保证患者先活下来，为后续症状体征资料和心电图检查创造条件。

（2）询问病史、体格检查

首次医疗接触（FMC）时对于疑似STEMI的患者，需要按照胸痛（闷）的病史询问六大要素来进行，即诱发因素、具体部位、疼痛性质、疼痛持续时间、伴随症状、缓解方式，同时也要询问是否存在冠心病的危险因素以及既往病史。50%发病前数日有乏力、胸部不适，活动后心悸、气急、烦躁、心绞痛，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。体格检查要明确有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、奔马律、休克或心力衰竭相关体征等。

（3）5 min内完成首份心电图

所有胸闷、胸痛及等同症状患者均应在FMC 5 min内完成18导联心电图，并同步将患者心电图及基本病情简介传输至胸痛中心微信群或心电图远程诊断中心，确保尽快明确诊断，如2分钟内微信群或者心电图远程诊断中心无回复，要拨打胸痛中心一键启动电话完成会诊。

（4）床旁快速检测血清学标记物

FMC最快速度抽血完成床旁血液学标志物（肌钙蛋白、CK-MB、脑钠肽以及D-二聚体）检测，要求从抽血到出结果时间为20分钟，对STEMI的快速鉴别诊断、危险分层和预后判断具有重要价值。若有条件，优先选择高敏肌钙蛋白。

但必须强调的是，STEMI的诊断依赖典型临床表现加特征性心电图改变。发病早期，肌钙蛋白尚未升高，检测结果可以完全正常，不能因为肌钙蛋白正常而耽误STEMI的诊断。

（5）心电监护及相关复查、处理流程

绝大多数临床症状典型的STEMI患者通过上述处理流程，可以实现早期快速诊断，少部分不典型的患者需持续心电图监护，吸氧（低氧血症时）、建立静脉通道、舌下含服硝酸甘油对症处理（血压正常时）观察胸痛症状缓解情况，动态复查心电图（胸痛症状不缓解，15~30分钟复查心电图）。相关病情评估包括动态观察心脏损伤及功能标记物变化、D-二聚体与凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能等。明确诊断患者给予抗血小板、抗凝及抗心肌缺血药物治疗。

PCI职责

当基层医院/胸痛救治单元接诊医师上传患者的临床资料至微信群后，PCI医院的值班医生需尽快回复信息，必要时可通过一键启动电话或视频了解患者的病情，协助基层医院尽快明确诊断。若患者病情复杂，诊断不明确，结合症状及体征怀疑主动脉夹层或肺动脉栓塞，PCI医院医生与基层医院医师共同讨论后，加做床旁心脏及血管超声或主（肺）动脉 CTA，避免漏诊或误诊高危胸痛患者。

二、区域协同救治体系下STEMI的再灌注治疗流程

当患者诊断为STEMI后，根据患者意愿、转运时间、导管室是否空闲等因素选择合适的再灌注治疗策略。

若首诊于有PCI能力的基层PCI医院，评估FMC到导丝通过的时间，若能在90分钟内完成直接PCI，则选择直接PCI策略，否则进入静脉溶栓筛查及溶栓再灌注策略。

若首诊非PCI能力医院，评估FMC到导丝通过的时间能够在120 min内完成，如能完成，则由基层医院尽快转运至PCI医院，生命体征稳定的患者绕行急诊科、绕行CCU，直接进入导管室实施转运PCI策略。
若无法在120min内完成转运PCI，需行静脉溶栓筛查，无溶栓禁忌证者在FMC 30分钟内开始静脉溶栓，甚至在救护车上溶栓，溶栓后即刻转运，必要时可在PCI中心医生指导下进行溶栓及溶栓效果评估。若溶栓成功，PCI医院在溶栓后2~24小时内完成冠脉介入诊疗。若溶栓失败，由PCI医院行补救PCI策略。

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