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冠心病非心脏手术，多次麻醉诱导后低血压，竟不是心脏惹的祸？

2025-12-21作者：壹生麻醉学院病例

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现病史

77岁老年女性，主诉间断大便带血2年，发现便潜血阳性4个月。

患者2年前间断大便带血未诊治，4个月前反复胸痛发作，于心内科行冠脉造影，显示三支病变，在前降支和回旋支放置多枚支架，18天前确诊结肠癌。

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既往史

高血压10余年，服用非洛地平，控制一般。

2型糖尿病10年，服用阿卡波糖、瑞格列奈，控制一般。

10年前行卵巢肿物切除术。

过敏史

青霉素、磺胺过敏。

诊断

结肠癌；冠状动脉粥样硬化性心脏病、PCI术后、心界不大、窦性心律、心功能I级；高血压（3级，极高危）；2型糖尿病

手术

全身麻醉下行腹腔镜乙状结肠癌根治术

术前评估

1.术前床旁心超提示左房扩大，三尖瓣轻度反流；冠脉造影显示前降支和回旋支支架通畅，右冠近段50%-70%狭窄，中段80%狭窄。

2.术前访视患者一般状态可，床旁血压为146/72mmHg、心率73bpm。

3.气道评估无异常，双侧Allen试验结果正常。

4.活动耐量方面，患者自述能在病房来回行走500-600米，屏气试验时长为28秒。

麻醉计划

1.ASA Ⅲ级，不稳定型心绞痛，中风险手术，METs≥4，RCRI 1分

2.冠心病患者行非心脏手术的麻醉管理：

（1）维持冠脉灌注压；

（2）避免心动过速；

（3）避免心肌收缩力过高；

（4）抑制交感兴奋性；

（5）体温保护；

（6）血液保护；

（7）内环境稳定。

麻醉管理

1.第一次手术

患者入室后常规监测、面罩吸氧，开放静脉后给予咪达唑仑1mg、舒芬太尼5μg，行桡动脉穿刺置管监测有创压。随后给予依托咪酯20mg、舒芬太尼30μg、顺式阿曲库铵14mg、艾司洛尔50mg进行麻醉诱导，诱导过程平稳，插管顺利。

中心静脉穿刺置管时，外周静脉滴注克林霉素0.6g，此时患者血压骤降至60/30mmHg。立即成立抢救小组，停用克林霉素及其他静脉药物，经心电图及超声心动评估，基本排除心源性休克，考虑过敏性休克可能性大。遂进行抗过敏治疗，包括少量多次使用肾上腺素、激素及抗组胺药物，快速补液扩容，使用血管活性药物支持，密切关注心脏事件，预防性使用硝酸甘油。约两个半小时后患者脱机拔管送回ICU。

术后第1天检查发现肌钙蛋白I升高，进一步提示过敏性休克可能，此次休克处理及时，未引发严重心血管事件。

复盘反思发现，患者过敏性休克仅表现为低血压，无典型皮疹及气道压升高，结合抗生素过敏史，高度怀疑克林霉素为致敏因素，同时排除麻醉药物及胶体液致敏可能。

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2.第二次手术

经过3个月恢复及术前化疗，患者再次手术。此次使用相同麻醉药物，未用预防性抗生素。

中心静脉置管时，患者血压再次骤降，同时心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，考虑下壁心肌梗死。紧急送往导管室行急诊PCI，于右冠病变处置入3枚支架，送回CCU。

心内科联合查房认为冠脉造影显示斑块稳定，心肌梗死与心脏供需失衡相关，查阅文献考虑患者再次受到过敏性休克打击，诱发冠脉痉挛导致心肌梗死。术后3个月随访，患者发生严重冠脉事件，遗留下壁节段性室壁运动异常。

此次未用克林霉素，委托中日友好医院检测过敏原，未发现麻醉药物阳性结果。回溯两次麻醉，发现血压骤降均发生在中心静脉置管时，查阅文献发现自1990年起有患者对中心静脉置管抗感染涂层成分氯己定过敏致过敏性休克的个案报道，且英国研究提示人群中氯己定致敏概率达9%，结合患者磺胺过敏史，高度怀疑中心静脉导管抗感染涂层为两次过敏性休克的过敏原，但未找到适合检测样本。

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