本文作者：中国医学科学院阜外医院  牛冠男  吴永健

牛冠男  吴永健

在第70届美国心脏病学会科学年会（ACC.21/WCC）上，ATLANTIS研究组发布了ATLANTIS研究及4D-CT子研究的1年研究结果，研究结果为新型口服抗凝药阿哌沙班应用于TAVI患者术后的抗栓策略提供了重要依据。

通过四维计算机断层扫描(4D- CT)证实口服抗凝治疗(OAT)可以预防TAVI后的亚临床瓣叶血栓形成。而新型口服抗凝药物非维生素K口服抗凝剂(NOAC)是否能成为比维生素K拮抗剂或抗血小板治疗更好的尚未经证实，且依据影像学诊断的亚临床瓣叶血栓是否与临床预后相关尚未明确。

ATLANTIS 4D-CT研究是ATLANTIS主试验的研究者发起的国际性、随机、开放标签的影像学亚研究，旨在比较经导管主动脉瓣置换术后应用阿哌沙班抗凝方案与目前标准治疗方案（包括抗血小板治疗或VKA治疗）预防亚临床瓣叶上血栓形成方面的作用。

纳入和排除标准包括：所有纳入ATLANTIS主试验的受试对象都可以参加本实验，但部分患者由于肾功能不全及拒绝接受术后CT检查而排除（图1）。

▲图1  入组情况

所有受试者按1:1比例随机分配至阿哌沙班组或对照组。

试验随机分配已成功实施TAVI手术且无长期抗凝指征的病人进入试验组（N=370）或对照组（N=392），试验组接受阿哌沙班5mg bid治疗作为试验组。

标准治疗组，根据患者是否有抗凝适应证，分为抗血小板治疗组和VKA治疗组。受试者在随机化以后3个月后进行四维CT扫描评估。

▲图2  HALT评级标准

研究共入选762例患者，其中阿哌沙班组370例，标准治疗组392例，标准治疗组中共109例需接受抗凝治疗，其余患者接受抗血小板药物治疗。

两组患者的基线特征差异未见明显统计学意义。

▲图3  入组患者基线信息

在所有患者中，与标准治疗组相比，阿哌沙班组主要终点事件（至少有一个人工瓣瓣叶的发生3级或以上的瓣叶增厚或运动幅度减低）发生率降低（8.9% vs. 13%，p=0.0375），其中标准治疗组中接受抗凝治疗患者与阿哌沙班组终点事件无统计学差异，接受阿哌沙班治疗的主要终点事件发生率明显低于抗血小板治疗患者。

次要终点事件中，阿哌沙班组与标准治疗组在至少有一个人工瓣瓣叶的发生3级或以上的运动幅度减低的发生率无统计学差异。

在至少有一个人工瓣瓣叶的发生3级或以上的瓣叶增厚、血栓事件的发生率均较标准治疗组有所减低，其中差别主要发生在阿哌沙班与标准治疗组中接受抗血小板治疗的患者群体中。

在出现至少有一个人工瓣瓣叶的发生3级或以上的瓣叶增厚或运动幅度减低的患者中，术后1年出现患者出现死亡、卒中、心梗、周围血管血栓的复合终点的发生率明显增高（10.7% v.s. 7.1%, Hazard Ratio = 1·58; 95% CI 0.77-3.21）。

而阿哌沙班组与标准治疗组在缺血事件的发生率无统计学差异（图4）。

▲图4  终点事件

TAVI术后最优的抗栓方案是一个始终存在争议的话题。

2020年发表的POPULAR-TAVI研究明确了TAVI抗栓领域应该“应简就简，能单用就不联用”的原则，也改写了2020ACC 瓣膜病指南及促使发布了2021年ESC/EAPCI的TAVI抗栓治疗专家共识。

在2016年以后，随着4D-CT技术的发展， TAVI人工瓣血栓的高发生率引发了大量关注。但POPULAR-TAVI未对人工瓣临床/亚临床血栓没有进行研究预设和分析。

NOAC在非瓣膜性房颤患者中，相比VKA，在净获益及减少出血方面表现出了明显的优势。

所以研究者们始终对于NOAC在TAVI术后的应用充满了信心。此前的GALILEO研究及其4D-CT子研究中提示了利伐沙班联合阿司匹林治疗虽然能减少人工瓣血栓事件及瓣叶运动幅度减低的发生率，但也提示了该方案增加出血及死亡率，所以NOAC在TAVI领域中的应用仍需要更多的探索。

本研究重要意义在于为NOAC在TAVI术后合理应用增加了重要依据，是可以考虑作为VKA/APT的替代治疗方案，并且在减少瓣叶血栓方面是明显优于抗血小板治疗的，但需要注意的是瓣叶血栓的减少与患者1年临床获益无关。

所以，对于所有TAVI患者，尤其是没有口服抗凝适应证的患者，是否需要常规应用抗凝治疗策略，仍是一个需要未来临床探索的问题。