关键词 心肾代谢综合征 治疗 预后

2023年10月,美国心脏协会(AHA)主席建议提出了一个新概念:心肾代谢综合征(CKM),强调代谢因素,包括肥胖、糖尿病导致心肾不良结局。CKM对于肾脏病医师是一个既陌生又熟悉的概念,给临床诊疗和疾病管理提出了新的要求和挑战。

目前普遍认为肥胖、糖尿病等代谢因素是CKM进展的始动因素。如何在代谢危险因素人群中早期识别慢性肾脏病(CKD),是对肾脏病医师的重要挑战。目前指南对CKD高危人群筛查的建议不一致,《全球改善肾脏病预后组织2024慢性肾脏病评估和管理临床实践指南》及《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》建议对有糖尿病、高血压或心血管疾病(CVD)等既定风险因素者进行CKD筛查,筛查指标为估算的肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白与肌酐比值(UACR)。《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》及2024年发布的《慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识》提出,包括肥胖在内的CKD高危人群需每年至少进行一次UACR和血清肌酐的检测。尽管如此,美国调查显示高血压或糖尿病等危险因素者约2/3未行CKD筛查。我国CKD知晓率也仅为10%。因此,在具有代谢危险因素人群中早期识别CKD对肾脏科医师乃至整个医疗行业仍然是一个重大问题。相较于基于肌酐的肾小球滤过率计算公式(eGFR-cr),基于胱抑素C(CysC)计算的eGFR与大多数结局的风险梯度更强。CysC与年龄、性别和种族的相关性较弱。但在肥胖人群中,CysC作为eGFR标志物的准确性可能会受到干扰。有研究显示肥胖者体脂率与CysC独立正相关,其原因可能与脂肪组织中CysC合成上调有关,因此需选择最大限度减少身体成分变化导致偏倚的公式。目前最常用的CKD流行病学协作组(CKD-EPI)方程未将体重作为变量纳入。肌酐和CysC都不是估计清除率的完美标志物,因此,在评估eGFR 与结局(即预测CKD患者预后)相关性方面,eGFRcr-cys更准确。此外,肥胖者通常肌肉质量增加,尿肌酐也相应增高,UACR可能低估其蛋白尿水平。因此,需进一步探索更加准确筛查CKD的早期生物学标志物。肾损伤分子1(KIM-1)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)等是反映肾脏小管损伤的高敏感性生物学标志物。更多新的生物组学标志物正在开发应用,检测费用昂贵,尚未广泛应用。

如何对合并代谢危险因素的CKD患者进行预后评估,准确预测疾病进展和CVD风险,对肾脏病医师来说也是一个挑战。《全球改善肾脏病预后组织2024慢性肾脏病评估和管理临床实践指南》推荐肾衰竭风险方程(KFRE)、退伍军人事务模型(KPNW)等经外部验证有效的风险预测方程来预测肾衰竭的绝对风险。新指南增加了CKD患者CVD风险预测的内容,建议使用在CKD人群中开发或包含eGFR和白蛋白尿的外部验证模型进行CVD风险预测。PREVENT方程纳入了传统CVD风险指标如年龄、性别、吸烟状况、收缩压、高密度脂蛋白胆固醇水平、总胆固醇水平、体质量指数、降压药或他汀类药物使用、糖尿病状态以及eGFR,还将UACR、糖化血红蛋白(HbA1c)以及社会剥夺指数(social deprivation index,SDI)作为可选预测因子,进一步提高了PREVENT方程对CKD患者CVD风险的预测效能。需要注意的是,该方程纳入的是普通人群,且以白种人为主,亚洲人仅占2.5%,故其在不同地区的适用性仍需进一步验证。中国人群动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)10年发病风险预测模型也没有纳入eGFR和UACR,无法外推至CKD人群。综上,需要开发适用于亚洲CKD人群并经过有效外部验证的CVD预测模型。

CKM概念的重要意义在于强调针对多种复杂的危险因素,按照其不同阶段特点,进行全生命周期的综合管理。研究显示超重或肥胖儿童未来持续超重或肥胖的风险更高,成年后易发肾损伤。应在儿童和青少年中加强代谢管理和CKD筛查。儿童CKD筛查及早期管理困难,成人CKD筛查指标不完全适用于儿童。新型代谢生物标志物(如C-糖基色氨酸、假尿苷和N6-氨基甲酰苏糖腺苷等)与儿童CKD进展相关,可独立于蛋白尿和eGFR预测CKD进展。CKM患者应加强生活方式管理,包括戒烟、中等强度体育活动、健康多样性饮食等。运动联合地中海饮食的生活方式干预可改善CKD患者心肺耐力及肾功能,但具体运动方式及膳食模式研究仍然有限。个体化生活方式管理尤为重要。此外,CKM对CVD管理目标提出了更高要求。既往CKD管理主要关注延缓肾功能减退,现在强调对血压、血糖、血脂及体重的控制,改善肾脏和心脏双结局。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、胰高血糖素样肽1受体激动剂、非甾体类醛固酮受体拮抗剂(MRA)被证实有效改善代谢、心肾结局。目前临床应用尚需进一步推广,而且上述药物在透析人群的有效性和安全性有待进一步明确。此外,对肥胖的管理至为重要。2021年美国国家肾脏基金会(NKF)联合肥胖协会(TOS)、2024年美国肾脏病协会(ASN)相继发布了CKD肥胖人群管理共识,但未制定CKD肥胖管理的最佳减重干预手段及目标。而CKD的“肥胖悖论”也使CKD肥胖管理的长期预后具有不确定性。肾脏病医师需与内分泌、心血管、神经科、药剂科和营养科医师加强合作,制定个性化综合治疗方案和双向转诊机制。血管代谢疾病综合与创新方法中心(CINEMA)计划是一个多学科团队,对CKM高风险2型糖尿病患者进行风险评估和个性化防治方案制定,ASCVD 10年绝对预测风险降低2.4%。

综上所述,CKM概念给CKD管理提供了新的要求和模式,强调CKD早期筛查,全生命周期管理,综合管理代谢危险因素及多学科防治器官病变,全面改善心肾预后。今后需进一步解决和应对更多困难和挑战,包括全生命周期中CKD早期识别,肾损伤的准确检测方法,个性化管理方案,CKD肥胖人群减重方法和减重阈值等。这需要更多高质量研究证据的支撑,整个医疗卫生保健系统的协作和全社会力量的支持。

来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》