李双、周思来、赵冬冬、徐亚伟 （上海十院）

手术时间：2019年1月28日

李双，主治医师，医学博士。擅长心律失常的药物及导管消融治疗，房颤卒中预防的左心耳封堵治疗。房颤门诊时间为周四下午。

本病例包括引言、病史特点、手术过程，穿插术者备注

引言

复杂房速/房扑的折返往往不是依赖三尖瓣环。此种情况下，对心房的精确标测往往需要更加精确，术者对心房的标测需要更加耗时，即便如此也不一定能完全搞清楚具体折返环。本“菜鸟说EP”系列曾详细了病例，各有特点。“菜鸟说EP”（3）《阵发房颤“画蛇添足”》介绍了一位因为阵发房颤行射频术后无休止房速，后证实为前次射频消融时二峡线未阻滞导致。“菜鸟说EP”（5）《25年前的手术疤痕依然“惹祸”》介绍了一例25年前因房缺封堵术后，新发持续不典型房扑3个月的病例，后经Rhythmia高精度标测提示为右房游离壁切口疤痕折返主导的双折返。 “菜鸟说EP”（9）《PC高精度标测指导下复杂房扑消融一例》介绍了一阵房颤多次消融术后不典型房扑的病例，后经PentaRay + ConfiDENSE 标测提示为前壁相关。

本病例再次介绍一位房颤消融术后不典型房扑病例的标测及消融。该患者之前在同一外院两次“射频消融”，术式均不可考，术后仍发作持续房扑。我们本次仍然采用PC系统（PentaRay + ConfiDENSE高精度标测），直接标测左房提示PVI部分恢复、二峡线、顶部线、前壁线均恢复传导，完成左房消融后，激动转为右房依赖，继续行三峡线消融后顺利转窦。该患者继续接受左心耳封堵术，该左心耳仍然较为有特点。本篇介绍PC及Ripple助力复杂房扑消融。下一篇介绍Watchman封堵“一波三折”。 

病史特点

患者，男，75岁。因“反复心慌1余年，再发2月余”入院。既往1年前症状发作时于沪上某一知名三甲医院确诊“房颤”（分型不详），当时接受射频消融术，后症状再发，2月余前同一医院再次接受“射频消融”（术式不祥），术后规律的服药（抗凝、抗心律失常药）。患者诉术后症状未见明显改善，遂到我院再次就诊，入院心电图如图1和2。既往有脑梗病史，恢复尚可，有高血压、糖尿病史，否认明显出血史。

入院后完善相关检查，24小时心电图提示：持续型房扑/房颤，平均心率68bpm，最慢53bpm，最快91bpm。TTE提示LA内径47mm，微量心包积液（2-5mm），LVEF62%，轻度肺高压（TV反流压差33mmHg）。TEE提示：LA扩大，前后径52mm，左心耳锚定径16-25mm，深度15-22mm。血检查提示NT-Pro-BNP 507pg/ml（我院参考值<278），余未见明显异常。

综上，术前评估 CHA2DS2-VASC评分≥7分，HAS-BLED评分≥4分。结合患者和家属的个人意愿，拟行房颤射频消融术+左心耳封堵术。拟先行射频消融，采用PC行高精度标测，再行左心耳封堵，使用Watchman封堵器。

图1. 入院心电图：提示为房颤/房扑。

图2. 术前12导24小时心电图：提示为房颤或持续房扑，3:1-6:1下传心室（从III导联看，不排除为房扑，V1导联QRS波负正双相，II、III、avF非明显的锯齿状F波，故考虑为不典型的房扑）。 

手术过程

1） 常规置管：穿刺左侧股静脉，植入冠状窦十极电极（CS）。腔内电图（图3）证实为房扑，心动过速周期周长（TCL）244ms左右， 2:1至3:1下传心室，CSp领先。穿刺同侧股静脉置入六极电极至右室，保证第6极在下腔。

图3. 腔内电图提示为房扑，TCL 244ms，2:1至5:1下传心室，A波CSp领先 

3） 继续穿刺右侧股静脉，SL1系统常规完成两次房间隔穿刺，分别置入PentaRay Nav eco高精度标测导管及Smart Touch标测/消融导管 D弯。

术者备注：

本例尽管腔内图提示为房扑，CSp领先。但体表EKG为不典型心电图，既往有2次房颤射频消融史，高度怀疑消融线相关，因此，我们首先尝试标测左房。 

4） Pentaray构建左房模型，行激动和电压标测，提示：左侧肺静脉脊部、LSPV顶部存在电位传导恢复，LSPV、LIPV及RIPV前庭消融尚不足。激动标测提示LA能覆盖整个心动周期，提示房扑与LA相关。结合电压图，怀疑前两次射频消融可能消融过顶部线、前壁线及二峡线。Ripple（视频1-3）提示激动传导较为复杂，后壁激动自顶部下传，前壁较为复杂，激动在前壁分为两股，一股传至肺静脉前交叉附近的缓慢区，另一股绕RIPV到后壁，另一股至二尖瓣环，绕二尖瓣环逆时针折返。综上提示，二峡线、顶部线、前壁线等均恢复传导。

图4. Pentaray构建左房模型，结合电压及激动标测，提示后壁激动自顶部下传，提示顶部线未阻滞。

视频1

图5. 结合电压及激动标测，前壁较为复杂，激动在前壁分为两股，一股传至RIPV到后壁，另一股至二尖瓣环，绕二尖瓣环逆时针折返。综上提示，二峡线、顶部线、前壁线等均未阻滞。

视频2

视频3

5） ST-D弯消融导管常规设置行消融，功率模式，冷盐水灌注17ml/min，25-35w，30s-60s。首先完成肺静脉隔离及前庭部补点（右侧肺静脉前壁、左侧肺静脉前交叉、左下肺静脉底部）。再完成二峡线、前壁线及顶部线消融，此过程中未见腔内图上激动顺序及TCL发生变化。

6） 重新构建（Remap）左房激动及电压图，提示LA能覆盖约230ms周期，间隔部最早激动。经过手动校点，去除若干自动取点的误差后，LA仅能覆盖约180ms（图6）。Ripple（视频4）提示激动传导从间隔部起始，一股至二尖瓣环，绕二尖瓣环顺时针折返，提示激动顺序改变。综上所述，房扑考虑右房相关。

图6. 重新构建（Remap），LA激动及电压图，提示LA仅能覆盖约180ms，且Ripple（视频4）提示激动传导从间隔部起始，一股至二尖瓣环，绕二尖瓣环顺指针折返，提示激动顺序改变。

视频4

7） 构建RA及三尖瓣环激动及电压图，提示RA能完全覆盖心动周期（图7，视频5）。将RA和LA模型关联后，行Ripple（视频5）提示激动传导从右房至左房，右房折返依赖三尖瓣环峡部。

术者备注：

• 1. 本例没有拖带

• 2. ConfiDENSE里面也能行propogation，用propogation（视频6）和Ripple观察折返激动顺序无差别。但是propogation同时获得整体电压及扩布情况。

图7. 构建RA及三尖瓣环激动及电压图，提示RA能完全覆盖心动周期。

视频5

图8. 将RA和LA模型关联后，行Ripple提示激动传导从右房至左房，右房折返依赖三尖瓣环峡部。

视频6

图9. 行Propogation观察激动传导与Ripple一致，但没有电压及电压扩布情况。

视频7 

8） 消融三尖瓣环峡部，消融至中点TCL逐渐延长，后转窦，继续完成阻滞线。验证双向阻滞，跨阻滞线线两侧传导由术前96ms延迟至140ms。

图10. 消融三尖瓣环峡部，消融至中点TCL逐渐延长，后转窦，继续完成阻滞线。验证双向阻滞，跨阻滞线线两侧传导由术前96ms延迟至140ms。

9） 验证二峡线、前壁线及顶部线阻滞。

图11. 最终的消融图示 

10） 继续行左心耳封堵术（见 下一篇“菜鸟说EP” 之 第21弹—房颤射频术后持续房扑+WTM左心耳封堵（下篇）：WTM封堵“一波三折”） 

术者备注：

1. 病例小结（射频消融部分）

• a. 本病例介绍一位房颤消融术后不典型房扑的标测及消融。该患者既往房颤病史不清楚，仅知道一年前做的第一次射频，本次术前2月余做的第二次射频，术后规律服药。

• b. 本次消融不足上次消融3个月的“窗口期”，但患者诉术后症状一直持续，心电图未见窦律，考虑继续等待不能继续转窦。但在“窗口期”再次做射频，存在争议。

• c. 本次术前距上一次前，见明显的心房扩大，内径47-52mm。本次射频采用PentaRay + ConfiDENSE高精度标测，且首先尝试直接标测和干预左房。在Ripple高精度和直观辅助下，完成左房消融。尽管腔内电图未见激动顺序，remapping提示转为右房依赖。而左右心房的同步Ripple清晰的解释了此房扑的折返机制，消融三峡线顺利终止房扑。

2. 比较几种标测技术的各自特点

图12.介绍房速/房扑的几种标测技术。

传统的标测手段，有拖带（Entrainment）、激动标测（LAT map）、电压标测（Substrate map）等。

• a. 拖带，具有：①快速：左房或右房来源，②确诊：某部分区域为折返环的一部分等优点，在峡部依赖房扑中应用优势明显。但同时，具有：①无法诊断最佳的或者最好的消融靶点，②在低电压区夺获困难，③加速或终止心动过速可能等缺点。

• b. 激动标测或电压标测：结果呈现信息单一，且缺乏全局性; 异常电位（如晚电位，碎裂电位等）无法在传统激动标测图上准确的被显示，导致关键电位信息的遗漏或者错误解读;受兴趣窗（WOI）的设置影响，错误的兴趣窗将直接影响激动标测结果的正确解读;激动标测只能显示一个心动周期内激动时间信息，单一心动周期无法快速准确帮助理解心律失常机制，且高精度标测，如Pentaray+ ConfiDENSE 所呈现的Ripple，能在电解剖图上同步动态显示三维激动扩布和电压情况，可以同时获得整体电压，电位信息的同时，显示整体的扩布趋势。具有优点：

• ①呼吸门控的建模方式更为严格，Pentaray头端更为柔软，因此构建的模型吻合更好；

• ② 保留了单点的所有信息；

• ③无需设置兴趣窗，只需关注2-3个心动周期；

• ④一般情况下，无需校点（本例remap左房在手动校点前后，覆盖的周期差别较大）；

• ⑤整合了电压和激动传导的信息，不仅可以显示激动的整体扩布方式，还能重点关注关键兴趣区域的电位情况。 

3. 关于较点的问题

PC系统号称不需要校点，其所依靠的自动取点技术，包括双极及两个单极信号。而六极电极保证了信号的稳定，其激动计算取双极更远的那个电极在单级电图下降支最大斜率，确实在一定程度上保证了取点的准确（图13），但本例remap左房（自动取点），LA能覆盖约230ms周期。经过手动校点，去除若干自动取点的误差后，LA仅能覆盖约180ms。（图14） 

图13. PC系统和六极电极，取点包括了双极及两个单极信号。其激动计算方法，确实在一定程度上保证了取点的准确。以本例为例，双极信号如图蓝色线所示，另有两条单极信号Penta 17和Penta 18，如图点3603所示，为Pentaray17-18电极信号，显然17更为远端。其激动值（蓝虚线）取Penta 17下降支斜率最大处。

图14. 本例remap左心房时取点的几个误差点之一。显然Pentaray 1-2所示在在已经隔离的肺静脉里面，该点被自动取点赋值LAT 101，而周围均是已经无电位的点，其单级图上应为干扰，而双极图未见明显电位。 

 上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。