病例介绍

患者性别：男性

患者年龄：50岁

简要病史：患者2月前无明显诱因下发病，以干咳为主，无明显胸闷气喘，伴全身乏力，就诊当地医院，查胸部CT示两下肺散在斑片影，予以抗感染等对症治疗（具体不详），住院约9天，患者症状好转出院。出院第一日下午出现发热，体温最高38.0℃，伴畏寒无寒战，再次就诊另一医院，查胸部CT示两肺炎症较前加重，继续予以“依替米星、替考拉宁”抗感染治疗10余天，患者自觉症状较前无明显改善，后就诊转入市级别医院，复查胸部增强CT示两肺炎症较前无明显吸收，拟以“肺部感染”收入我院，在普通病房予广谱抗生素治疗，憋喘加重，呼吸衰竭，氧饱和度60%，收入ICU。患者神志清楚，呼吸窘迫明显，听诊无异常。

一些检查结果

PCT：0.064ng/ml

IL-6：29.7pg/ml

生化

血常规

相关免疫

支原体、衣原体

结核T-spots：阴性
胸部CT：

诊疗经过：患者入科后予无创通气，维持氧合；考虑患者治疗时间长，治疗效果差，反复使用各种抗生素效果不佳，可能为不典型致病菌引起，予纤支镜肺泡灌洗，送检基因测序，结果如下：

最终考虑PCP，予SMZ治疗中；考虑炎症反应重，予激素抑制。

PCP介绍

肺孢子虫肺炎是由耶氏肺孢子菌( Pneumocystis jiroveci，PJ) 引起的一种机会感染性真菌肺病，自1942年首次报道人体感染以来，发病率逐渐上升，主要见于获得性免疫缺陷综合征、器官移植及肿瘤放化疗患者等。PJ无法在实验室中体外生长培养，但可在没有肺炎的健康人的上呼吸道被发现。

卡氏肺孢子虫肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia，PCP)诊断主要依赖于HIV感染病史与临床症状，实验室及支气管镜检查，准确率仍有待提高。对PCP的治疗一般认为需要尽早尽快治疗，目前的一线药物仍是磺胺甲噁唑-甲氧苄啶复合剂( 复方新诺明)。

AIDS患者60%以PCP为首发症状，器官移植患者PCP发病为5%-25%。非HIV患者如果出现 PCP，常呈急性发病，伴有发热、干咳、呼吸困难，病死率极高。HIV患者PCP发病常较隐匿，前驱症状可以持续3-8周，表现为干咳、低热、食欲不振、嗜睡、呼吸急促及发绀等，肺部听诊常表现为正常。该病的典型特点是体征与严重程度往往不成比例。

PCP会出现肺间质损害为主的渗出性毛玻璃状影和渗出性斑片状影，肺泡中低密度的泡沫样渗出物及弥漫性肺泡间质炎症是PCP患者胸部影像学呈弥漫性毛玻璃样改变的病理学基础，严重者可见斑片状影；病灶由肺门区向肺野辐射发展，但肺尖或上肺野清晰。X 线透视早期并无显著症状，而随着病情进展，可见肺门弥漫性间质性浸润，自肺门向肺野扩散，进而累及整个肺实质，严重者可以出现气胸。据调查，35%患者出现渗出性毛玻璃影，病灶自肺门向肺野辐射发展；29%为渗出性斑片状影，病灶大小不一、边界不清；还有的表现为间质性实变影；气囊性病变指的是肺内或胸膜多个大小不一的圆形，对称或多发性，直径1-6cm，囊内无内容，内外壁光滑。很少病人会出现粟粒样改变，两肺野或大部分肺野布满粟粒状、 大小不等的结节状、 小片状、 粗细不等的线条或网格状、 蜂窝状阴影。

影像有啥特点？

图示：左上肺渗出性病变，呈磨玻璃样影，左上叶前段多个不规则囊肿及肺大泡。

图示：两肺磨玻璃样影及纤维网格状影 , 纵隔左右外前方条状影及多个囊肿 

图示：两肺不对称的渗出性病变 , 左肺有多个大小不等的囊肿

图示：两肺网格状及条状影

血清乳酸脱氢酶( LDH)， C 反应蛋白、 (1-3)β-D葡聚糖，S-腺苷甲硫氨酸等指标也可以作为PCP 的参考指标，但诊断特异性及灵敏度都有待提高。
临床上一旦确诊为PCP，就需要进行药物治疗。目前最常首选药物还是TMP-SMX。TMP为每天20mg/kg，SMX为每天100mg/kg，分4次口服，首剂加倍。指南推荐对确诊或疑似PCP的HIV感染患者，如果PaO2 ＜70mmHg 时(中重度)，推荐使用肾上腺皮质激素进行治疗，来抑制 PJ诱导的肺内严重炎症反应。剂量为泼尼松口服，40mg每天两次服用5天，在第6-10天减至40mg每天一次。超过11天减至每天20mg。

来源：慢慢学重症