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静脉溶栓，用药方案及注意事项丨脑梗死高质量诊疗7

2024-03-26作者：李稳资讯

原创

作者：郑州大学第一附属医院许予明

要点提示

静脉溶栓目前是急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）最主要的恢复血流措施，溶栓治疗是指人为地应用溶栓药物，使脑动脉内的栓子/血栓溶解，堵塞的血管再通，脑血流恢复正常，从而达到使局部脑缺血造成的神经功能缺损的症状、体征得以缓解或减轻的目的。

掌握规范的静脉溶栓用药方案及注意事项既可以达到最佳治疗效果又可以最大程度保证临床医疗安全。

用药方案

国际上通常使用的静脉溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶（TNK），而我国目前常用的药物为rt-PA和尿激酶（UK），TNK已经完成Ⅲ期临床试验。现公认的急性缺血性卒中静脉溶栓治疗时间窗为发病4.5 h内或6 h内，在高级影像指导下可延长至9 h。

（1）发病时间在4.5小时内，溶栓药物选择rt-PA。

rt-PA有两种用药方案：

①标准剂量0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余90%药物持续静脉滴注 1 h；

②对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，结合病情严重程度、家属意愿等因素，可选择低剂量0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵入，持续滴注1 h。

没有条件使用rt-PA，溶栓药物可使用尿激酶。用药方案：尿激酶100万～150万 IU ，溶于生理盐水100～200 ml ，持续静脉滴注30 min。

（2）发病时间在4.5~6 h，溶栓药物可选择尿激酶溶栓。

（3）对于发病时间在4.5~9 h（发病时间明确）且CT或MRI存在灌注不匹配（梗死核心≤70 ml、低灌注/梗死核心＞1.2、缺血半暗带＞10 ml），以及不适合或未计划机械取栓的患者，使用rt-PA静脉溶栓。

（4）对于醒后卒中的AIS患者，如果距离最后正常时间超过4.5 h、DWI病灶＜1/3大脑中动脉供血区且FLAIR未见信号改变、发现症状在4.5 h以内（WAKE-UP研究），或从睡眠中点开始的9 h内CT或MRI灌注不匹配，以及不适合或未计划机械取栓的患者（EXTEND研究），可使用rt-PA静脉溶栓。

注意事项

应用静脉溶栓药物前，确认有溶栓适应证，无禁忌证，并签署静脉溶栓知情同意书。
静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。
患者应收入重症监护病房或卒中单元进行监护。
定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每 15 min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续 6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h。
如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。
静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿。
鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。
溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24 h内使用抗血小板药物。
溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

小结

静脉溶栓是目前最重要的再灌注治疗方法，掌握规范的静脉溶栓用药方案及注意事项十分重要。

许予明教授

医学博士，二级教授，主任医师，博士研究生导师，郑州大学第一附属医院脑血管病医院院长，神经内三科主任

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