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氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物是目前临床常用的两大类抗菌药物,可用于呼吸系统感染等疾病的治疗,但这两大类药物对心脏有影响。那么心血管病患者应如何使用呢?
如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等,可致室性心律失常、Q-T间期延长(Q-T间期通常小于440ms,Q-T间期超过440ms即视为延长),偶可发展至尖端扭转室速(TdP)等严重心律失常,与药物累积量有关。
原有Q-T间期延长、女性、老年者、充血性心衰、合并使用IA类和Ⅲ类抗心律失常药物、联用其他延长Q-T间期的药物、联用CYP450抑制剂、低钾血症、低镁血症、肾功能不全等是Q-T间期延长的危险因素。
《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》(2020年)中指出,循证证明莫西沙星对心脏节律影响较大。
2018年12月20日,FDA发布安全警示,指出氟喹诺酮类药物可增加主动脉夹层和主动脉瘤破裂的概率,其使用与主动脉夹层或主动脉瘤破裂风险升高有相关性,可能致发生出血甚至死亡。
除非没有其他治疗选择,否则氟喹诺酮类药物不应用于风险增加者,如有主动脉或其他血管阻塞或动脉瘤者、高血压者、某些累及血管的遗传性疾病者及老年人。
其次,不应给有动脉瘤或存在一个危险因素者使用氟喹诺酮类药物,包括患有外周动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、马凡综合征和Ehlers-Danlos综合征者,及老年人。
2021年3月23日国家药品监督管理局发布了《关于修订全身用氟喹诺酮类药品说明书的公告(2021年第44号)》通知,文中指出全身用氟喹诺酮类药物(口服制剂和注射制剂)有主动脉瘤和主动脉夹层的风险。
流行病学研究报告显示,使用氟喹诺酮类药物后2个月内主动脉瘤和主动脉夹层的发生率增加,尤其是老年者,风险增加的原因尚未确定。对已知患有主动脉瘤或主动脉瘤高风险者,仅在没有其他抗菌治疗可用的情况下使用。
处理措施 Q-T间期延长的程度可能随药物浓度的增加而增加,故药物使用时不应超过推荐剂量和推荐的注射速度。
老年人若患有心律失常如房颤,更易受氟喹诺酮类药物Q-T间期不良反应的影响,Q-T间期延长者慎用。已有Q-T间期延长老年人避免使用,如无法纠正的低钾血症者、接受IA类(奎尼丁、普鲁卡因胺)或Ⅲ类(胺碘酮、索他洛尔)抗心律失常药物治疗者。莫西沙星发生Q-T间期延长而超过0.48ms时应停用,若有发生尖端扭转型室性心动过速的危险考虑停用。
与大环内酯类药物、IA类或Ⅲ类抗心律失常药物、西沙必利联用,可增加Q-T间期延长的风险,严重时可致致命性心律失常,尽量避免联用。司帕沙星与吩噻嗪类抗精神病药物、三环类抗抑郁药物等合用,有增加心律失常的风险,禁止合用。
如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等,可诱发心肌复极异常、Q-T间期延长、尖端扭转性室速、室性心律失常等,甚至室颤或猝死,虽罕见但为致死性,与药物累积量有关。
2013年3月,美国FDA曾发出警告称,阿奇霉素可能致心脏异常电生理活动,并可因此引起致死性心律失常。QT间期延长、低血钾或低血镁、心率低于正常或使用抗心律失常药物者,尤其要注意此风险。
此外,高危人群包括已知有QT间期延长、尖端扭转性室速病史、先天性QT间期延长综合征、缓慢性心律失常或失代偿性心衰者;服用已知可延长QT间期的药物(如抗精神病药物、抗抑郁药物、氟喹诺酮类药物)者;处于致心律失常状态者,如未纠正的低钾血症或低镁血症、有临床意义的心动过缓及正接受IA型和Ⅲ型抗心律失常药物者。
2018年2月美国FDA发布消息,建议在心脏病者中慎用克拉霉素,因几年后会有增加潜在的心脏问题或死亡的风险。
使用克拉霉素时,应权衡风险和获益,特别是那些有心脏病(即使是短期)者,应考虑使用其他抗生素。
若需使用克拉霉素的心脏病者,应密切观察心脏的症状和体征,及时发现不适。
处理措施 初始使用大环内酯类药物时,应充分评估心血管不良反应的风险,尤其是合并未得到良好治疗和控制的心血管疾病者,基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病和周围血管病者应避免使用,禁用于QT间期延长者(包括先天性长QT综合征和药物继发性)。
克拉霉素禁用于低钾血症者,有QT间期延长的风险;有QT间期延长或室性心律失常史(包括尖端扭转型室速)者不得服用克拉霉素。
克拉霉素禁与阿司咪唑、西沙必利、匹莫齐特、特非那定合用,有可能致QT间期延长和心律失常,包括室性心动过速、室颤、尖端扭转型室速。
氟喹诺酮类药物与大环内酯类药物联用,可增加Q-T间期延长的风险,严重时可致致命性心律失常,故不推荐两药常规联用,尽量避免联用。
《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》(2020年)中指出,由于耐药及副作用叠加等因素,不推荐大环内酯类药物与喹诺酮类药物常规联用。但在军团菌感染时,可联合应用,需警惕心脏电生理异常的潜在风险。
来源 基层医界 作者马亚平
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