在大多数疾病的发病机制中遗传和环境因素发挥了一定作用，自身免疫性胃炎的发生也与个体相关因素和环境因素相互作用关系密切^{[1, 2]}。但截至目前，对AIG发病机制的认识仍不清晰。

Toh等研究认为，启动AIG自身免疫性损伤的靶抗原是胃底腺黏膜中壁细胞分泌的H⁺/K⁺ ATP酶，特异性的胃自身抗体PCA和IFA参与介导了炎症发生^[3]。也有学者认为胃自身抗体是在胃黏膜细胞受损伤时组织特异性表位暴露产生的^[4]。有研究发现AIG的胃黏膜中存在针对H⁺/K⁺ ATP酶的特异性T淋巴细胞。这些T细胞被证实是CD4⁺ Th1细胞，可以靶向识别H⁺/K⁺ ATP酶的ɑ和β亚基，通过Fas/FasL系统介导壁细胞凋亡或者通过穿孔素发挥溶细胞效应，导致泌酸性腺体破坏并被假幽门腺化生或肠化生取代，胃黏膜泌酸功能下^[5-7]。

临床上有部分AIG患者可同时检测出有H. pylori感染，但AIG的发病与H. pylori的关系目前存在争议。主流观点认为，H. pylori感染能够介导胃体黏膜的自身免疫性炎症，是由于H. pylori抗原与壁细胞H⁺/K⁺ ATP酶具有同源性，它们之间在抗原表位水平的分子拟态导致H. pylori抗原引起CD4⁺ T细胞的活化^[8]。在20%～30% 的H. pylori感染患者中检出针对H⁺/K⁺ ATP酶的自身抗体，且自身抗体水平与胃体胃炎、萎缩和细胞凋亡的严重程度呈正相关^[9]。

但Ohana等研究发现，在小鼠模型中H. pylori感染抑制了AIG的发生，其中抗炎性的Th2型免疫反应和转化生长因子可能参与了上述抑制作用。比起未感染H. pylori的小鼠，感染了H. pylori的小鼠由于H. pylori激活的Th2型反应抑制了促炎的Th1型反应水平，减轻炎症，胃壁细胞得到相对保留^[10]。

以胃体为中心向胃窦方向发展的黏膜萎缩是AIG内镜下最主要的表现，由于该萎缩进展模式与H. pylori相关萎缩性胃炎的萎缩进展模式恰好相反，故称为逆萎缩。除此之外还有残余的泌酸黏膜、难以冲洗的黏稠黏液以及增生性息肉等镜下表现^[11-14]。残余泌酸黏膜是指胃黏膜弥漫性萎缩时在局部留下的胃底腺黏膜，随着周边黏膜的萎缩，存留下来的泌酸性黏膜较周围相对隆起，呈假息肉样表现。AIG的黏液较H. pylori活动性感染时的浑浊黏液更加黏稠难以冲洗，产生原因与胃内低酸环境导致杂菌生长有关。上述内镜下表现主要在AIG进展到一定程度后方可体现。在AIG的较早阶段，Kishino等观察到胃底腺黏膜弥漫性发红、胃小区肿胀，幽门腺黏膜一般为正常表现^[15]。Maruyama等发现，早期AIG内镜下胃底腺黏膜轻度水肿、规则排列的集合小静脉（RAC）形态发生扩张扭曲，分布出现紊乱，甚至消失^[16]。少数很早期的AIG患者内镜下甚至无法观察到胃黏膜的炎性改变^[17-19]。

同H. pylori相关萎缩性胃炎一样，高度的黏膜萎缩以及化生改变是胃癌发生的风险因素。同时高胃泌素血症刺激胃黏膜中肠嗜铬样细胞（enterichromaffin-like cell, ECL）的增生，是AIG并发神经内分泌肿瘤的原因。因此，在内镜临床操作中，如果胃内充气不足没有充分暴露并展开胃黏膜，则可能会无法清楚观察到胃体底黏膜的萎缩或其他典型表现，导致AIG和潜在并发的肿瘤性病变漏诊。

除内镜表现外，血清学检测也是诊断AIG的重要依据。AIG的确诊要求PCA和（或）IFA抗体阳性。PCA诊断AIG的敏感性和特异性分别为81%和90%，而IFA的敏感性和特异性分别为27%和100%。

除了特异性的自身抗体，AIG也可以检测到胃泌素-17（G-17）水平的显著升高，以及胃蛋白酶原Ⅰ（PG Ⅰ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PG Ⅱ）比值的下降。AIG患者胃黏膜泌酸腺主细胞以及黏液颈细胞的损毁缺失导致血清PG Ⅰ水平明显下降，但因胃窦黏膜受影响较小，其分泌的PG Ⅱ水平波动不大。有研究指出，胃泌素-17水平可以作为推测AIG胃窦黏膜状态的指标，评估胃窦G细胞的丢失程度。

由于胃酸的缺乏，AIG患者还可表现出维生素B₁₂缺乏、缺铁性贫血或恶性贫血。AIG患者中缺铁性贫血较恶性贫血的发生率更高，缺铁性贫血的发生往往出现于维生素B₁₂缺乏之前。

目前，AIG尚无有效的根治方法，治疗原则主要是针对并发的消化道、神经系统症状和贫血进行治疗。在大多数患者中，AIG可导致上腹痛、腹胀、胃烧灼感、恶心等消化道症状。由于AIG患者胃内多为低酸状态，质子泵抑制剂（PPI）治疗大多无效，且长期使用PPI还会增加瘤变的风险。对于存在胃食管反流症状的患者，可以使用H₂受体拮抗剂、黏膜保护剂等改善症状。针对腹胀、早饱、恶心等消化不良症状可以使用黏膜保护剂、促动力药物等。有研究指出，根除H. pylori有助于降低胃自身抗体水平，辅助AIG的治疗^[20]。除此之外，生活方式的改善也可以在治疗中发挥一定的作用，比如控制体重、情绪管理、改善不良的生活习惯^[21-23]。

近年随着对AIG研究的深入，有学者提出更加新颖的治疗思路。即针对特定细胞因子或免疫细胞抗体进行靶向治疗，通过调节肠道微生物群改善消化道症状，调节神经系统和免疫系统之间的相互作用治疗神经系统相关并发症^[24,25]。

AIG患者需要定期进行内镜检查并随访，以早期检出并治疗潜在的胃癌、胃神经内分泌瘤。由于自身免疫性疾病的特点，患者可能合并包括甲状腺、胰腺等其他器官受累，诊断AIG时也应给予关注。总之，通过对患者的具体症状联合相关科室采用多学科诊疗模式来制定个性化治疗方案，对疾病的改善及预后有着至关重要的作用。

Strickland 和 Mackay在1973年将以胃体为中心发生的黏膜弥漫性萎缩，同时存在自身抗体PCA阳性，血清胃泌素水平升高，胃酸水平低下的萎缩性胃炎定义为A型胃炎。以此和H. pylori相关的B型萎缩性胃炎相区分。并且认为自身免疫反应是A型胃炎发病的首要原因^[26]。

然而随着对自身免疫相关胃炎的重视，越来越多不符合A型胃炎定义的病例出现，这些胃炎患者同样存在自身抗体阳性，但内镜下胃体黏膜并无明显萎缩或仅呈现轻度萎缩改变，主要表现为胃体黏膜弥漫性炎性发红和轻微肿胀^[27]。考虑到自身免疫炎症损伤导致胃黏膜广泛萎缩是一个长期的过程，使用自身免疫性胃炎这一名称来定义疾病的慢性进展过程更加恰当，而A型胃炎定义的内镜表现更符合疾病的进展和终末阶段。近年来，国内外学者和相关研究也更多地使用AIG这一术语。笔者在临床工作中，如内镜检查发现逆萎缩等特征性表现，则在内镜报告中做A型胃炎的疑诊，并建议完善自身抗体和追踪活检病理结果。当自身抗体检测阳性并有组织病理学的胃固有腺萎缩缺失、淋巴细胞浸润、ECL增生等表现证据，则会作出自身免疫性胃炎的临床诊断。

张昱

云南省第一人民医院

消化内科副主任医师，医学博士

云南省中青年学术技术带头人后备人才，主要从事消化道疾病的内镜诊断治疗工作。

主持国家自然科学基金2项，发表专业论文10余篇。