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肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]。近年来，免疫联合化疗已成为晚期肺鳞癌患者的一线标准方案。斯鲁利单抗作为复宏汉霖自主研发的创新PD-1单抗，凭借ASTRUM-004研究出色的疗效数据于2022年10月获批晚期肺鳞癌一线治疗适应症。同时，ASTRUM-004研究亚裔人群组的疗效和安全性数据于2023年12月1～3日召开的欧洲肿瘤内科学会亚洲年会（ESMO ASIA）重磅发布。为此，本报发起“晚期肺鳞癌一线免疫治疗病例征集”项目，为临床医生用药带来参考并提供交流的平台。
本期，我们分享一例63岁诊断为晚期中央型肺鳞癌（T4N3M1 Ⅳ期）患者的诊疗历程，经6周期免疫联合化疗和后续的免疫单药维持治疗，患者无进展生存期（PFS）达10.5个月且仍在缓解中，以真实世界中的疗效表现验证了斯鲁利单抗对我国晚期肺鳞癌患者的治疗优势。
患者信息
一般情况：男性，63岁。
主诉：体检发现肺部阴影20天。
首诊日期：2023年1月30日
现病史：患者于20天前体检时胸部CT示：1. 左肺下叶占位，拟中央型肺癌、左下肺多发转移、肺门及纵隔淋巴结转移；2. 左侧胸腔积液、双侧胸膜增厚；3. 血吸虫肝硬化。为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“左下肺癌”收入院。自发病以来精神状态一般，食欲一般，睡眠良好，二便正常，体力情况如常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
个人史及家族史：无特殊。
体格检查：无特殊。
辅助检查
实验室检查：肿瘤标志物升高，癌胚抗原2.26 ng/ml，鳞状细胞癌抗原1.9 ng/ml，肿瘤糖类抗原125 67.00 μ/ml，细胞角蛋白19片段88.44 ng/ml，NSE 34.00 ng/ml。
2023-02-01 CT检查：肺窗左肺门增大，并见不规则高密度肿块影，大小约为113.3mm×112.1mm，边缘分叶，密度不均匀，内见液性坏死，明显不均匀强化，下叶支气管管腔狭窄/闭塞，左肺下叶见多个大小不等结节影，纵隔窗示下叶支气管管壁增厚，管腔狭窄/闭塞，左侧肺门及纵隔内可见多个肿大淋巴结，左侧胸腔见少量弧形液体密度影，双侧胸膜增厚，肝脏边缘呈波浪状，肝内见蜘蛛网样高密度影。
2023-01-13 支气管镜示：左肺下叶支气管开口处新生物。病理诊断：左肺下叶非小细胞癌，倾向中分化鳞状细胞癌。
2023-01-17 骨扫描：右侧第6前肋，左侧股骨上段可见核素呈点状浓聚，提示代谢增强。
影像学检查结果图
2023-02-07 CT检查：1. 左侧股骨颈、股骨近端肿瘤病变，结合病史，考虑骨转移痛。2. 右侧髋臼异常信号，考虑骨囊肿或囊肿样病变可能，需排除不典型转移灶，请结合临床随访复查。
影像学检查结果图
诊断
中央型肺鳞癌伴左下肺多发转移、肺门及纵隔淋巴结转移，远处骨转移（T4N3M1 Ⅳ期）
血吸虫病性肝硬化
阻塞性肺炎
胆囊结石
一线治疗
治疗方案：免疫联合化疗后免疫单药维持治疗以及保护骨质治疗。
具体方案：
1. 斯鲁利单抗280mg d1+紫杉醇脂质体240mg d1+奈达铂50mg d1-3治疗6周期，后予斯鲁利单抗280mg d1单药维持治疗。
2. 患者远处骨转移，予地舒单抗注射液6周期保护骨质。
疗效评估：3周期、9周期评效为PR。12周期时评效为疾病稳定。
胸部CT：2023-03-17和2023-08-15对比如下。
表.靶病灶评估
影像学检查结果图
实验室检查：1. 细胞角蛋白19片段，鳞状上皮细胞癌抗原，NSE水平明显下降，效果显著；2. 甲状腺功能未见异常。血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质等未见异常。
肿瘤指标变化趋势
安全性评估：安全性良好，未发现皮肤及皮下组织、内分泌、肝功、肺部疾病、血液系统等用药相关不良反应，2023年11月17日诉有嗅觉减退，考虑免疫治疗相关不良反应？
随访：末次随访时间为2023年11月17日，总体疗效评估PR，PFS已达10.5个月以上。
病例小结
患者为一位63岁老年男性，因“体检发现肺部阴影20天”入院治疗。患者一般状况良好，肿瘤标志物升高。通过胸部CT和支气管镜、活检发现中央型肺癌伴左下肺多发转移、肺门及纵隔淋巴结转移；骨扫描发现左侧股骨肿瘤骨转移。最终诊断为晚期中央型肺鳞癌（T4N3M1 Ⅳ期）。患者同时伴有血吸虫病性肝硬化、阻塞性肺炎、胆囊结石。
根据2023年中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南[2]推荐，对于Ⅳ期无驱动基因鳞癌且PS=0~1分的患者，优先推荐双药化疗方案、明确了PD-L1 TPS后符合条件的免疫单药方案、免疫联合双药化疗方案。其中，斯鲁利单抗联合白蛋白紫杉醇+铂类被纳入该类患者治疗的一级推荐方案。同时，结合ASTRUM-004研究中斯鲁利单抗的良好表现[3]，最终决定给予患者斯鲁利单抗联合化疗的一线方案6周期，结果提示，患者免疫联合化疗3周期即达PR，9周期评估疗效时持续PR。后续继续给予斯鲁利单抗免疫单药维持治疗。目前患者仍在持续接受治疗中，末次随访提示患者疾病控制良好，总体疗效评估PR，PFS已达10.5个月以上。
蔡程远 博士
广州医科大学附属第二医院 肿瘤科
中国抗癌协会纳米肿瘤学专业委员会委员
参与国家自然科学基金多项
获得国家授权专利一项
参与发表多篇SCI论文、中文核心
以第一作者发表SCI论文影响因子＞20分1篇
研究方向：呼吸系统肿瘤综合治疗
该患者是一位晚期鳞状中央型非小细胞肺癌（T4N3M1 Ⅳ期）患者，同时伴有左下肺多发转移、肺门及纵隔淋巴结转移，远处骨转移。患者疾病分期较晚，只能接受晚期系统治疗。数据显示，相对于肺腺癌，肺鳞癌患者的潜在驱动基因靶点较少，常见靶向药物治疗的驱动基因突变（EGFR/ALK）仅6.3%[4]，因此靶向治疗受限，生存率也更低[5]。免疫治疗的快速发展为晚期肺鳞癌患者带来了治疗新希望。
根据2023年CSCO NSCLC诊疗指南[2]推荐，对于Ⅳ期无驱动基因鳞癌且PS=0~1分的NSCLC患者，优先推荐双药化疗方案、明确了PD-L1 TPS后符合条件的免疫单药方案，以及免疫联合双药化疗方案。患者一般状况尚可，初步评估为可耐受较高强度的系统治疗，最终决定给予患者一线免疫联合双药化疗方案。目前，免疫治疗药物在肺癌领域的探索方兴未艾、百花齐放，如何为患者选择既符合指南推荐，又兼具有疗效与安全性、药物经济学优势的方案，成为临床医生慎重思考的问题。
斯鲁利单抗是我国自主研发的一种PD-1单抗，不仅在广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）一线治疗取得突破性成果，同时也获批用于局部晚期或转移性肺鳞癌一线适应症。ASTRUM-004研究显示[3]：斯鲁利单抗联合化疗组的全人群的中位PFS为8.3个月，总生存（OS）达22.7个月，亚裔人群组的中位PFS长达9.9个月，创同类产品Ⅲ期研究的最长纪录，而其最终OS结果已在ESMO ASIA 2023大会上[6]得到公布，亚裔人群组斯鲁利单抗联合化疗和安慰剂联合化疗的中位OS分别为27.4个月和18.4个月（HR=0.62，95%CI：0.47~0.82，P＜0.001）。安全性方面，斯鲁利单抗联合化疗总体安全性良好，研究期间未发现新的安全性信号。ASTRUM-004研究为斯鲁利单抗用于局晚期或晚期肺鳞癌一线治疗提供了高级别的循证医学依据。
在该患者治疗过程中，最终给予其一线斯鲁利单抗联合紫杉醇脂质体+奈达铂方案6周期，病情很快得到有效控制，治疗3周期时即达PR。后续继续给予斯鲁利单抗单药维持治疗。9周期治疗效果评估显示持续PR，末次随访时疾病稳定，未有复发征象，提示治疗效果良好，患者PFS达10.5个月以上，目前患者仍在持续接受斯鲁利单抗维持治疗中，期待更多随访数据带给我们更多参考。
杜志强 教授
广州医科大学附属第二医院 肿瘤科主任医师
广东省医师协会肿瘤分科协会委员
广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
中华医学会广州分会肿瘤分科学会委员
广州抗癌协会化疗专业委员会委员
1989年中山医科大学医学系本科（6年制）
1996年广州医科大学硕士（师从钟南山院士）
2002年美国Indiana University, School of medicine Ph.D
专业方向：恶性肿瘤早期诊断预防和治疗，恶性肿瘤化疗、分子靶向治疗、免疫治疗和综合治疗等。尤其对肺癌化疗，靶向治疗及免疫治疗领域有着丰富的专业知识和临床经验。主持和参加国家省市级课题多项,已发表中英论文20余篇。
参考文献
1. Alesha A Thai, et al. Lancet . 2021 Aug 7;398(10299):535-554.
2. 中国临床肿瘤学会（CSCO）NSCLC诊疗指南（2023版）.
3. WCLC 2023 - OA09晚期NSCLC的免疫治疗 (abstractsonline.com).
4. Gou L Y , Wu Y L . Lung Cancer: Targets and Therapy, 2014, 5(default):1-9.
5. Wang B Y, et al. Journal of cancer research and clinical oncology, 2020, 146(1): 43-52.
6. Caicun Zhou，et al. Presented at 2023 ESMO ASIA.Abstract 540P.
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