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肺部真菌感染病例1例
作者：刘岩
病例摘要
病史简介
36岁青年男性患者，主因“胸痛、气短、咯血4月余，加重3天”来诊。
现病史
患者4月前出现胸痛，伴胸闷、咯血，当地胸部CT提示“肺部感染”，先后予头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南抗感染治疗效果不佳，加用抗真菌治疗后体温逐渐恢复正常。3天前出现胸闷加重，曾有一过性意识丧失伴呼吸暂停，约4~5分钟后意识恢复，咯出砖红色疑似坏死组织。为进一步诊治来诊。
既往史
急性淋巴细胞白血病史，VICLP方案1程、COP方案1程化疗后出现骨髓抑制、粒细胞缺乏，否认糖尿病史及创伤病史。
体格检查
T 36.2℃，P 106次/分，R 22次/分，BP 106/60 mmHg。贫血貌，右侧胸壁塌陷，右侧呼吸音减低，心律齐，脾肋下约1 cm，双下肢无水肿。
影像检查
入院胸部CT可见右上肺空洞影，右侧支气管-胸腔瘘形成，右侧第1肋缺损、第2肋骨折并悬挂在胸腔中，第3肋局部骨质破坏（图1左）；双肺多发感染灶，右中下肺树芽征明显（图1右）。
图1 胸部CT示右上肺空洞，右中下肺树芽征
诊疗经过
入院完善支气管镜检查，右肺上叶支气管开口可见大量黄色痰栓，反复冷冻取出，送检病原学检查；可见右上肺叶支气管胸膜瘘口，窥及胸膜腔内大量黄色坏死物及断裂的肋骨（图2）。
图2 支气管镜下表现（左：隆突；右：右主支气管）
支气管镜下取出物及肺泡灌洗液送检病原学，KOH压片镜检可见透明、无隔、宽大飘带样菌丝，分支夹角呈钝角或直角。取出部分痰栓送检二代测序回报检出微小根毛霉（Rhizomucor pusillus），序列数为108 RPTM （reads per ten million）。
诊断肺毛霉菌病明确，予静脉两性霉素B（5→15→25 mg QD）联合泊沙康唑300 mg QD治疗。因影像学提示右肺上叶毁损、右中下肺有感染侵犯，起始抗真菌药物治疗后2周行右全肺切除术。术中见右上叶毁损、与胸壁致密粘连，右胸壁可探及包裹脓腔，右侧第2、3肋表面附着脓苔，受侵蚀已断裂（图3）。肋骨断端取标本送检病原学，压片镜检可见无隔、宽大菌丝，符合毛霉菌表现（图4）。
图3 右肺切除术中见右侧肋骨骨折并附着脓苔
图4 手术肋骨断端标本镜检可见宽大无隔菌丝（左：革兰染色；右：荧光）
术后复查支气管镜气管残端愈合良好，痰真菌涂片仍可见宽大菌丝，继续予静脉两性霉素B、泊沙康唑抗真菌治疗。术后1月转血液病医院继续急性淋巴细胞白血病治疗。
诊断
肺毛霉菌病，脓气胸，支气管胸膜瘘，毛霉菌导致右上肺毁损，肋骨骨折（右侧第1、2肋），右侧第1、2、3肋骨感染，胸腔积液，右侧全肺切除术后，急性B淋巴细胞白血病。
诊断依据
1. 青年男性患者，胸痛、气短、咯血病史。
2. 4月前诊断急性淋巴细胞白血病并行化疗治疗病史；
3. 痰真菌涂片、mNGS以及术后组织病理均可见毛霉目菌丝；
4. 影像学：图1可见右上肺毁损后空洞形成及肋骨受累、骨折；右中下肺可见树芽征。
背景知识介绍
肺毛霉菌病
肺毛霉菌病是一种罕见的肺部真菌病，近年来随着诊断技术的发展等因素，肺毛霉菌病诊断率呈上升趋势。肺毛霉菌病的易感因素包括：免疫缺陷宿主、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒等。毛霉菌的侵袭性很强，容易侵犯血管、形成血栓，导致远端组织缺血、缺氧梗死。
毛霉菌病的诊断需要通过真菌病原学和组织病理学才能明确诊断。需要注意，如果怀疑肺毛霉菌病，活检组织或者手术切除标本在接种前避免研磨，染色首选荧光染色直接镜检。实验室常规真菌血清学检查，如G试验、GM试验在毛霉菌感染时均为阴性。肺毛霉菌病的影像学表现包括：实变、结节、肿块、反晕征、晕征、胸腔积液（图5）。
图5 肺毛霉菌病影像学表现
根据2019年发表在《柳叶刀·感染病学》（Lancet Infect Dis）杂志的毛霉菌感染诊疗指南，毛霉菌病治疗需要手术清创联合抗毛霉菌药物治疗，手术在治疗同时兼具诊断的作用，术后组织可送检病理协助诊断。早期外科手术清创治疗对提高毛霉菌感染患者生存率至关重要。
对于肺毛霉菌病的抗真菌药物，目前指南推荐两性霉素B脂质体作为一线药物，棘白菌素类、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑对毛霉菌没有可靠的活性，新型唑类药物，如泊沙康唑、艾沙康唑具有明确的体外抗毛霉菌活性。
作者简介
刘 岩
医学博士 副主任医师
中日友好医院呼吸与危重症医学科博士后，曾在美国做访问学者14月，擅长疑难复杂重症感染诊治。目前从事viral sepsis重症机制研究。发表科研论文数篇，参与课题数项。
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