摘 要 47岁男性患者,因“皮疹2年,泡沫尿1年余,水肿6月”入院。诊断“冷球蛋白血症”,予抗乙型肝炎病毒、糖皮质激素、环磷酰胺、血浆置换等治疗后病情反复。针对骨髓异常B细胞及浆细胞使用利妥昔单抗+硼替佐米+地塞米松(RVD)方案治疗,患者不耐受,尿蛋白增多,肾功能进展。在重复肾活检及骨髓活检,排查重金属中毒后,诊断乙型肝炎病毒相关冷球蛋白血症。再次经糖皮质激素联合环磷酰胺治疗后,症状改善,肾功能稳定,无肉眼血尿,补体改善,但冷球蛋白持续阳性。

关键词 冷球蛋白血症 乙型肝炎病毒 糖皮质激素 环磷酰胺

Diagnosis and treatment of HBV-associated cryoglobulinemia

LIANGPeifen, QINGFengchu, ZENGYuchun, WEIXiaona, YANGQiongqiong

DepartmentofNephrology, SunYat-senMemorialHospital, SunYat-senUniversity, Guangzhou510120, China

Correspondingauthor：YANGQiongqiong(E-mail: yangqq@mail.sysu.edu.cn)

ABSTRACT  This case reports a 47-year-old male patient who was diagnosed with cryoglobulinemia and received treatments including antiviral therapy for hepatitis B virus (HBV), glucocorticoids, cyclophosphamide, and plasma exchange. However, his condition relapsed. Subsequently, he was treated with the RVD regimen targeting abnormal B cells and plasma cells in the bone marrow, but resulted in increased proteinuria and progression of renal function. After repeated renal and bone marrow biopsies and exclusion of heavy metal poisoning, he was diagnosed with HBV-associated cryoglobulinemia. Following retreatment with glucocorticoids combined with cyclophosphamide, his symptoms improved with stabilized renal function, absence of gross hematuria, and improved complement levels, but cryoglobulinemia remained positive.

Keywords  cryoglobulinemia   hepatitis B virus   glucocorticoids   cyclophosphamide

47岁男性患者,因“皮疹2年,泡沫尿1年余,水肿6月”于2024-02-22入院。

2022年3月患者出现双下肢红疹,呈出血性,压之不褪色,可自行消退,症状反复,后逐渐出现色素沉着。2022年7月排泡沫尿,于外院就诊查:尿红细胞17.7个/HPF,尿蛋白+,尿蛋白定量0.67 g/d,血清肌酐(SCr)124 μmol/L,补体C4 0.044 g/L,血红蛋白(Hb)120 g/L,乙型肝炎病毒(HBV)定量7.05×102 U/mL。2022-07-08外院肾活检示膜增生性肾小球肾炎(MPGN)(不排除HBV相关),予降压、保肾、降脂等治疗,1月后自行停药,改中药治疗(具体不详)。2022年7月至2023年7月定期复查SCr 105～150 μmol/L,尿蛋白++～+++。2023年8月劳累后出现双下肢水肿,伴血压升高,尿量减少,尿泡沫增多,无肉眼血尿,查SCr 140 μmol/L,尿红细胞147个/μL,尿蛋白+++,予利尿、中药治疗,症状反复。2023-11-10复查尿蛋白+++、血清白蛋白(Alb)29.97 g/L,SCr 163.9 μmol/L。2024-02-16复查Hb 101 g/L,SCr 179 μmol/L,为进一步诊治收入院。

乙型肝炎病史20年,2024-02-14开始服用恩替卡韦。高血压病史10年,最高血压200/90 mmHg,未规律治疗,未监测血压。2023年7月开始服用贝尼地平4 mg 2次/d、氯沙坦钾100 mg 1次/d,收缩压波动于150～160 mmHg。否认糖尿病史。

从事废品回收15年,有接触金属废液。

无特殊。

体温36.5 ℃,心率83次/min,血压174/96 mmHg,身高170 cm,体重65 kg,体质指数(BMI) 22.5 kg/m2,贫血貌,颜面部轻度水肿,全身无皮疹,双下肢散在色素沉着,无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清。腹平软,无压痛、反跳痛,移动性浊音阴性。关节无红肿,无畸形,双下肢无水肿。

尿液 尿比重1.012,PH值6.5,尿蛋白+++,尿红细胞303个/μL,白细胞42个/μL,葡萄糖阴性;尿红细胞位相:红细胞20～30个/HPF,红细胞总数25 000个/mL,畸形比0.96;尿蛋白定量10.06 g/d(尿量2 000 mL/24h)。尿蛋白成分分析:免疫球蛋白κ轻链640.0 mg/L,免疫球蛋白λ轻链256.0 mg/L,β2微球蛋白0.2 mg/L,IgG 1 570 mg/L,转铁蛋白1 210 mg/L,微量白蛋白22 000 mg/L,α1微球蛋白375 mg/L。

血常规 白细胞6.51×109/L,淋巴细胞0.80×109/L,Hb 90 g/L,血小板218×109/L,网织红细胞比例1.07%。

血生化 Alb 31.2 g/L,SCr 201 μmol/L,尿素氮11.4 mmol/L,二氧化碳结合力21 mmol/L,尿酸290 μmol/L。钾4.48 mmol/L,钠141.3 mmol/L,钙2.13 mmol/L,磷1.71 mmol/L。

免疫学 类风湿因子(RF)81.90 IU/mL,IgA 1.22 g/L,IgG 4.46 g/L,IgM 4.26 g/L,补体C3 957 mg/L,补体C4 154 mg/L,κ轻链1.32 g/L,λ轻链0.64 g/L,血清游离κ轻链 98.11 mg/L,血清游离λ轻链13.85 mg/L,血清游离轻链κ/λ 7.084,抗核抗体谱、抗Sm抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗中性粒细胞胞质髓过氧化物酶抗体、抗中性粒细胞胞质蛋白酶3抗体、抗CCP抗体均为阴性,冷球蛋白定性阳性。

浆细胞相关检查 血清免疫固定电泳:IgM-κ型。尿本周氏蛋白阴性。骨髓细胞学检查:增生性贫血骨髓象。骨髓浆细胞肿瘤表型分析(15CD):2024-02-27检测结果示,未见免疫表型明显异常浆细胞。2024-02-07检测结果示,异常浆细胞0.08%,其免疫表型:表达CD38、CD138、CD19、CD200-dim;胞内免疫球蛋白κ轻链限制性表达:不表达CD20、CD56、CD117、CD28、CD45。

感染相关检查 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)>250.00 IU/mL,乙型肝炎表面抗体<2.00 IU/L,乙型肝炎e抗原0.18 COI,乙型肝炎e抗体0.01 COI,乙型肝炎核心抗体0.00 COI,乙型肝炎DNA<1.00×102 IU/mL, 高敏乙型肝炎DNA定量<20 IU/mL;梅毒、人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎抗体、结核T-SPOT阴性;戊肝IgG抗体 6.47 S/CO。

心脏超声 左房增大,室间隔厚度13 mm,左室壁厚度12 mm,左室射血分数(LVEF)75%。

肾脏超声 左肾切面内径105 mm×54 mm,左肾皮质厚度8 mm,右肾切面内径99 mm×44 mm,右肾皮质厚度7 mm,皮髓质分界尚清。

胸部CT 双侧胸腔少量积液,心包少量积液。

光镜可见8个肾小球,其中1个肾小球球性硬化。肾小球系膜细胞和基质轻-中度弥漫性增生,伴节段性内皮细胞增生,基膜增厚,可见节段性双轨征形成,PASM染色见袢腔内“微血栓”,未见新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,灶状萎缩(萎缩面积约15%),肾间质轻度水肿,灶状炎症细胞浸润伴轻度纤维化,小动脉管壁增厚,管腔狭窄(图1 A～D)。免疫荧光IgG(+++),IgM(+),C3(+++),κ轻链(+++),λ轻链(+++),HBsAg(+),HBcAg(+)(图1 E～I)。电镜节段性系膜插入,内皮下、系膜区电子致密物沉积(图1 J、K)。

图1 2022年肾活检病理

A:肾小球内细胞数目明显增多,小动脉管壁增厚(HE,×200);B:肾小球系膜细胞和基质增生,节段性内皮细胞增生(PAS,×400);C:肾小球基膜可见节段性双轨征形成,袢腔内“微血栓”(PASM,×400);D:肾小球球囊周轻度纤维化(Masson,×400);E:IgG+++弥漫、球性沿毛细血管袢呈细颗粒状沉积(IF,×200);F:C3+++(IF,×200);G:HBsAg+(IF,×400);H:HBcAg+(IF,×400);I:IgM+(IF,×200);J:内皮下、系膜区电子致密物沉积(EM);K:沉积物内可见隐约的亚结构(EM);L:CD68染色显示部分肾小球内有较多单核/巨噬细胞浸润(IHC,×100)

患者入院后出现肉眼血尿,对其2022年7月外院肾脏病理标本进行会诊,超微病理显示隐约的亚结构,加做免疫组化CD68染色,显示部分肾小球内有较多单核/巨噬细胞浸润(图1L)。根据患者“乙型肝炎”病史,临床表现为慢性肾炎综合征,肾衰竭,伴冷球蛋白阳性,肾活检病理表现MPGN,乙型肝炎标志物弱阳性,多个肾小球较多CD68阳性的细胞浸润,同时暂无自身免疫性疾病、肿瘤依据,诊断“HBV相关混合型冷球蛋白血症,冷球蛋白血症相关肾损害”,调整为富马酸替诺福韦酯抗HBV,甲泼尼龙(MP)冲击(500 mg/d×3 d)治疗迅速控制炎症反应,后以MP 40 mg 1次/d维持并逐渐减量、联合5次血浆置换、每月环磷酰胺(CTX)冲击治疗(累计2.4 g)。治疗后SCr波动于164～201 μmol/L,尿蛋白减少(4.33～4.38 g/d),但肉眼血尿反复,冷球蛋白持续阳性。2024-06-18复查骨髓流式检测到0.04%异常浆细胞及0.07% CD5阴性CD10阴性异常成熟B淋巴细胞,成熟B淋巴瘤相关基因测序检测未检出MYD88 L265P突变,血清游离轻链κ/λ为 7.084,冷球蛋白免疫固定电泳为IgM-κ型,胸腹部CT及浅表淋巴结超声未见淋巴结肿大。患者骨髓检查出现新变化,对患者冷球蛋白血症来源的鉴别诊断如下：

基于持续存在血清单克隆IgM-κ,新出现骨髓克隆性浆细胞及B细胞,血液科建议治疗靶向潜在淋巴增殖性病变,停用CTX治疗。2024-07-26予利妥昔单抗(RTX)100 mg、2024-08-21开始RTX+硼替佐米+地塞米松(RVD)方案治疗。2024-08-28使用第2次硼替佐米后出现足踝痛,痔疮活动性出血,自行停用RVD方案。2024-10-21再次入院,无肉眼血尿,尿蛋白定量显著增加8～12 g/d,冷球蛋白持续阳性,淋巴细胞亚群:B细胞(CD19+)0 cell/μL。2024-10-29行重复肾活检示混合型冷球蛋白肾损伤(Ⅱ型可能性大),但小球硬化比例增加,非硬化小球增生程度进一步加重,小管间质慢性化病变范围及小动脉硬化程度进展(图2),免疫荧光HBsAg(+)。骨髓穿刺检测到0.04%异常浆细胞,未检测到成熟B淋巴细胞。骨髓活检未见浆细胞样小淋巴细胞浸润。考虑HBV驱动多克隆免疫活化为主,再次调整方案重启每月CTX联合激素治疗,末次CTX执行时间为2025-01-24,累计4.8 g,MP 由12 mg 1次/d减量至8 mg 1次/d。定期复查SCr 163～189 μmol/L(图3),无肉眼血尿。患者因个人原因停用CTX。2025-02-08患者当地输注白蛋白后出现“多形红斑型药疹”。2025-02-15复查SCr 217 μmol/L,Alb 33.9g/L,乙型肝炎DNA定量正常;补体C4 84 mg/L,RF 44.1 IU/ml, IgM 3.81 g/L,冷球蛋白(+),血清免疫固定电泳IgM-κ,尿本周蛋白阳性κ游离轻链型;尿红细胞60～80个/HPF,2次尿蛋白定量分别为1.8 g/d、2.3 g/d,尿κ轻链46.9 mg/L,尿λ轻链14.6 mg/L。

图2 2024年肾活检病理

A:肾小球内细胞数目明显增多,毛细血管袢呈分叶状改变(HE,×200);B:肾小球系膜细胞和内皮细胞增生(PAS,×400);C:肾小球毛细血管袢呈分叶状,基膜节段性系膜插入及双轨形成(PASM,×200);D:肾小球球囊周纤维化,肾小管多灶状萎缩,肾间质多灶状纤维化(Masson,×200);E:IgG+++(IF,×100);F:IgM+++(IF,×200);G:HBcAg+(IF,×100);H:κ+++(IF,×100);I:λ++(IF,×100);J:CD68染色显示肾小球内部分细胞阳性(IHC,×100);K:肾小球内皮下沉积物(EM);L:沉积物内无明显亚结构形成(EM)

图3 患者治疗及相关指标变化趋势

MP: 甲泼尼龙; CTX: 环磷酰胺; PE: 血浆置换; RTX: 利妥昔单抗; RVD: 利妥昔单抗+硼替佐米+地塞米松

(1)HBV相关混合型冷球蛋白血症(Ⅱ型可能):冷球蛋白血症相关肾损害;(2)MPGN;(3)慢性肾脏病4期(急性加重);(4)肾性贫血;(5)高血压病(3级,极高危);(6)HBV携带者。

本例患者临床特点:(1)中年男性,慢性病程,急性加重。(2)临床表现为皮疹,血尿、蛋白尿,进行性加重伴水肿、SCr升高。(3)既往有“乙型肝炎”病史。(4)查体有血压高,贫血貌,浅表淋巴结无肿大,双下肢皮肤色素沉着。(5)辅助检查提示RF升高,C4下降,冷球蛋白阳性,自身抗体、肿瘤相关指标阴性,血IgM-κ阳性,骨髓流式发现异常浆细胞;两次肾活检均显示MPGN,CD68阳性单核/巨噬细胞浸润及免疫复合物多部位沉积。(6)抗HBV,糖皮质激素联合CTX治疗3月后,反复肉眼血尿,肾功能无改善,针对骨髓异常浆细胞,曾予RVD治疗1次停用。经重复肾活检、骨髓活检,二次调整使用糖皮质激素联合CTX治疗,临床症状缓解,无肉眼血尿,补体C4水平有回升,尿轻链κ、λ水平下降,血IgM减少,但冷球蛋白定性持续阳性,肾功能稳定但改善不显著。本例患者的诊断经过,提示了对于多系统受累(肾、皮肤、血液)且补体异常者,即使HBV感染背景明确,仍需通过冷球蛋白免疫固定电泳明确分型。HBV相关冷球蛋白血症的诊断需谨慎,警惕潜在克隆性增殖疾病,适时重复肾活检及完整的骨髓检查有助于诊断与指导治疗。值得注意的是,重复肾活检病理慢性病变进展,根据病史,本病例长期口服“不知名中药”,职业性重金属废液接触,未完全排除合并药物、重金属因素影响。

冷球蛋白血症是一种以多系统受累为特征的全身性疾病。根据冷球蛋白成分可分为三型。其中Ⅱ型(单克隆+多克隆免疫球蛋白)和Ⅲ型(多克隆免疫球蛋白)因均具有RF活性,被统称为混合型冷球蛋白血症,常与感染相关,尤其是丙型肝炎病毒(HCV)感染,占患者总数的90%[2]。HBV感染患者中,冷球蛋白血症患病率1.8%～4.5%[3-4]。目前诊断标准存在争议,传统观点强调需伴HBV-DNA复制或HBsAg阳性[5-6],新近研究则主张冷球蛋白中检测到HBsAg更具诊断价值[7],但该检测尚未常规化。

本病例为20年HBV感染史患者,存在血清单克隆IgM-κ及冷球蛋白肾损害,但肾组织免疫荧光显示多克隆IgG、κ、λ沉积且HBsAg弱阳性,提示HBV抗原-抗体复合物为关键致病因素。

文献表明,仅约40%的单克隆免疫球蛋白(MIg)伴肾损害为真正的有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病(MGRS)[8]。骨髓中异常浆细胞(0.08%)未达MGRS阈值,血清冷球蛋白IgM-κ与肾组织多克隆沉积的矛盾性[9],进一步支持HBV驱动的多克隆免疫活化主导肾损伤。

值得注意的是,本例患者血清IgM-κ型MIg,与肾组织多克隆免疫球蛋白沉积不一致。类似情况吕亚男等曾报道[10],但本文病例的特殊之处是肾组织免疫荧光明确检测到HBsAg和HBcAg弱阳性,同时存在骨髓异常克隆性增殖,治疗复杂。

文献报道,在非感染相关的冷球蛋白血症或伴HBV/HCV感染的冷球蛋白血症中,血清MIg与肾组织免疫球蛋白沉积并不完全平行,原因可能与冷球蛋白在肾小球内非特异性滞留或检测技术局限相关[9-10]。进一步地检查骨髓流式细胞发现存在异常单克隆B细胞和浆细胞。尽管WM诊断依据不足,然而HBV可能通过多种机制协同作用,促进B淋巴细胞异常增殖及恶性转化[11]。研究证实HBV感染患者发生非霍奇金淋巴瘤(NHL)的概率增加了2.24倍[12]。因此,HBV感染可以解释患者骨髓流式细胞检查发现存在异常单克隆B细胞和浆细胞的这一结果。

重复肾活检病理仍提示MPGN改变,单核巨噬细胞(CD68染色阳性)浸润,符合冷球蛋白血症相关肾损害的病理学特点。尽管本例患者重复肾活检电镜下没有亚结构,但也不能排除此疾病。此外,两次肾活检病理均提示乙型肝炎标志物弱阳性,且多种免疫复合物多部位沉积,高度提示HBV相关混合型冷球蛋白血症。患者贫血无改善,长期职业性重金属暴露史,虽重金属包括血铅、尿汞/砷检测阴性,但重金属对免疫系统的潜在影响可能增加疾病易感性[13]。

HBV感染是亚洲地区高发的慢性感染性疾病[14],其相关冷球蛋白血症患病率约4.6%[7]。HBV感染后,抗原持续刺激B细胞活化为核心机制,诱导具RF活性的单克隆IgM或多克隆免疫球蛋白形成冷球蛋白,通过补体激活及免疫复合物沉积导致多器官损伤(肾、皮肤、关节等)[1]。长期HBV感染可能驱动B细胞克隆性增殖,产生单克隆IgM,如本例为IgM-κ。遗传背景及环境因素(如职业性金属暴露)可能协同致病,但本例重金属检测阴性,是否参与疾病进展尚不清楚。

HBV相关冷球蛋白血症临床表现以多系统受累为特征,常见受累部位是皮肤,表现为紫癜、溃疡、网状青斑,且在寒冷环境中症状会进一步加重。肾脏是最易受累的器官,经典病理类型为MPGN[15-16]。其他如关节炎、周围神经病变、心血管、消化系统症状也不少见[1,17]。冷球蛋白血症临床表现缺乏特异性,易漏诊。

值得注意的是,HBV相关冷球蛋白肾损害的肾组织HBV抗原染色可能呈现阴性。Li等[18]分析了27例HBV相关冷球蛋白肾损害患者的病理数据,发现17例(63%)患者肾组织HBV抗原(HBsAg/HBcAg)染色阴性,但这些患者血清HBV-DNA均阳性且冷球蛋白持续存在[18]。这一现象提示,HBV可能通过循环免疫复合物间接驱动肾损伤,而非抗原直接沉积。本例患者肾组织HBV染色弱阳性,但冷球蛋白及血清HBV-DNA持续存在,与Li等[18]的研究结果一致。这一发现对临床实践具有重要意义:即使肾组织HBV抗原阴性,仍需结合血清学、分子检测及冷球蛋白分型综合诊断,避免漏诊HBV相关冷球蛋白肾损害。

此外,抗病毒治疗应作为核心策略,以阻断HBV抗原驱动的B细胞活化及免疫复合物形成。

HBV相关混合型冷球蛋白血症的治疗需遵循分层管理原则,核心策略为早期抑制病毒复制与精准免疫干预[15]。对于轻中度冷球蛋白血症患者,直接抗病毒治疗通常能实现持续病毒学应答和血管炎缓解。对于严重混合型冷球蛋白血症患者,推荐使用RTX,尤其是存在肾脏或神经系统受累或难治性皮肤、关节表现[19]。但在HBV复制时,由于HBV再激活风险较高,使用RTX需谨慎,并密切监测病毒再激活情况[19-20]。CTX可用于难治性病例,血浆置换适用于有严重或危及生命表现的病例[1]。

本例患者以抗病毒治疗为核心,联合个体化免疫抑制方案。强化抗病毒治疗,维持HBV-DNA阴性(<20 IU/mL),旨在阻断HBV抗原驱动的免疫复合物形成。初期针对重症冷球蛋白血症伴快速肾功能进展,选择CTX强化免疫抑制治疗,通过烷化作用广谱抑制B/T细胞活化。然而,反复肉眼血尿,冷球蛋白持续阳性,针对骨髓新出现异常单克隆B细胞和浆细胞,尝试选择RVD方案靶向潜在淋巴增殖性病变,但患者不耐受停药。重复肾活检病理提示肾小球活动性病变及慢性病变均有进展,肾小管多灶状萎缩面积达30%,大量蛋白尿,治疗上再次选择基于CTX治疗的免疫抑制方案。随着CTX累积量增加,临床症状缓解,相关指标如24 h尿蛋白定量、RF、补体C4、血IgM,尿轻链κ好转,肾功能稳定尽管改善不显著。患者第2次病理肾组织免疫复合物IgM较IgG的强度增加,κ的强度较λ增加,未排除存在潜在淋巴增殖性病变进展,影响肾脏治疗反应。这提示,动态评估病理活动性,长期监测克隆性进展的重要性。下一步治疗需考虑回归靶向潜在淋巴增殖性病变。

冷球蛋白血症预后取决于器官受累程度及病因相关的合并症。严重器官受累患者预后通常较差,尤其是发生急性肺出血、伴胃肠道出血或缺血的肠血管炎或急进性肾小球肾炎的患者[21]。不同病因的冷球蛋白血症的肾脏预后不同。HBV相关混合型冷球蛋白血症总体预后良好[7,22]。北京协和医院队列研究显示,HBV相关冷球蛋白肾损害的临床完全缓解达68.8%,1年和预期3年总生存率分别为93.4%和89.3%[23]。但以下因素显著增加终末期肾病风险:年龄>50岁、基线SCr升高、MIg阳性[24-25],此外,血清MIg阳性是冷球蛋白相关肾小球肾炎患者肾脏预后的独立危险因素[9]。本例患者初次肾活检SCr升高,持续血清MIg阳性,重复肾活检提示慢性病变进展(肾小球硬化、小管间质纤维化),需关注肾小球滤过率下降速度,警惕预后不良。

来源：《肾脏病与透析肾移植杂志》