受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠, 亦称宫外孕，根据受精卵种植部位的不同，异位妊娠可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常见，约占95%～98%。异位妊娠是妇产科较为常见的急腹症，发病率约1.5%～2%，异位妊娠引起的出血是妊娠早期母体死亡的主要原因，且在所有与妊娠相关的死亡中占4%～10%。既往异位妊娠史是病人再发此病的主要高危因素之一，研究提示，曾发生过异位妊娠的病人，再次妊娠发生此病的风险上升了7～13倍，而两次异位妊娠史病人再次发生异位妊娠的风险上升约76倍。

输卵管妊娠多发生在壶腹部(70%)，其次为峡部(12%)、伞部(11.1%)，间质部妊娠(2%～3%)相对少见。

典型异位妊娠的三联症是停经、腹痛及不规则阴道流血。该组症状只出现在约50%的病人中，而且在异位妊娠破裂病人中最为典型。随着临床医生对异位妊娠的逐渐重视，特别是经阴道B超联合血hCG的连续监测，被早期诊断的异位妊娠越来越多。

1.症状

（1）停经：需要注意的是有25%的异位妊娠病人无明显停经史。当月经延迟几天即出现阴道流血时，常被误认为是月经异常改变。所以，医生应详细询问平素月经状况，末次月经及本次不规则流血的情况，是否同既往月经比较有所改变。若存在不规则阴道流血伴或不伴腹痛的生育期妇女，即使无停经史也不能除外异位妊娠。

（2）阴道流血：常表现为短暂停经后不规则阴道流血，一般量少、呈点滴状暗红或深褐色。也有部分病人量多，似月经量，约5%的病人有大量阴道流血，但大量阴道流血更接近不完全流产的临床表现。胚胎受损或死亡导致hCG下降，卵巢黄体分泌的激素难以维持蜕膜生长而发生剥离出血，5%～10%的病人可排出子宫蜕膜管型，排出时的绞痛如同自然流产时的绞痛。

（3）腹痛：是最常见的主诉，但疼痛的程度和性质差异很大，没有可以诊断异位妊娠的特征性的疼痛。疼痛可以是单侧或者双侧，可以是钝痛、锐痛或者绞痛，可以是持续性的也可以为间断性的。未破裂时，增大的胚胎使膨胀的输卵管痉挛或逆行蠕动，可致患侧出现隐痛或胀痛；破裂时可致突发患侧下腹部撕裂样剧痛甚至全腹疼痛；血液积聚在直肠子宫陷凹可出现里急后重感；膈肌受到血液刺激可以引起胸痛及肩背部疼痛（Danforth征）。

2.体征    

体格检查应包括生命体征的评估、腹部及盆腔的检查。一般而言，破裂和出血前的体征是非特异性的，生命体征往往也比较平稳。

（1）生命体征：部分病人因为急性出血及剧烈腹痛而处于休克状态，表现为面色苍白、脉细弱、肢冷、血压下降等。体温一般正常，休克时略低、积血吸收时略高，＜10%的病人可有低热。另外，部分病人有胃肠道症状，约一半的病人有晕眩或轻微头痛。

（2）腹部及盆腔检查：腹部可以没有压痛或者轻度压痛，伴或不伴反跳痛。内出血多时可见腹部隆隆，全腹压痛和反跳痛，但压痛仍以输卵管处为甚，出血量大时移动性浊音阳性。肠鸣音减弱或消失。子宫可以轻度增大，与正常妊娠表现相似，可以有或者没有宫颈举痛。约一半的病例中可触及附件包块，但包块的大小、质地和压痛可以有很大的差异，有时触及的包块可能是黄体而不是异位妊娠病灶。

因临床表现多种多样，从无症状到急性腹痛和失血性休克，故异位妊娠的诊断比较复杂。根据症状和体征，典型的异位妊娠较容易诊断，对于不典型的异位妊娠病人临床不易诊断，需要我们科学合理地应用各种辅助诊断方法。

1.B型超声检查　

对于可疑异位妊娠病人，应选择经阴道超声作为首要检查手段，其在评估盆腔内结构方面优于经腹超声，误诊率为10%。输卵管妊娠的典型超声图像：子宫内不见孕囊（GS），若异位妊娠胚胎未受损，蜕膜未剥离则内膜可以增厚，但若已有阴道流血，子宫内膜并不一定增厚；附件区见边界不清，回声不均匀混合性包块，有时可见附件区孕囊，胚芽及心管搏动，此为输卵管妊娠的直接证据（只见于10%～17%的病例）；直肠子宫陷凹处有积液。

2.妊娠试验　

β-hCG的定量检测是异位妊娠诊断的基石，但是β-hCG若为阴性也不能完全排除异位妊娠，有陈旧性异位妊娠的可能性，需要结合其他辅助检查。

（1）尿hCG：这种定性试验在hCG 25U/L水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，可提供经济、快速有用的结果。需要注意的是异位妊娠因为胚胎发育差，时常出现弱阳性的结果，需要与宫内妊娠流产鉴别。

（2）血清hCG：如果发生妊娠，早在黄体生成素（luteinizing hormone，LH）激增后8天即可在血清和尿液中检测到hCG。正常宫内妊娠时，hCG的浓度在妊娠41天前呈曲线形上升（每48小时至少升高66%，平均倍增时间为1.4～2.1天），其后上升速度变缓，直至妊娠第10周左右达到高峰，然后逐渐下降，在中晚期妊娠时达到稳定水平。

（3）血清孕酮值：虽然单次孕酮水平不能诊断是否异位妊娠，但能预测是否异常妊娠(宫内孕流产或异位妊娠)。

（4）后穹隆穿刺曾被广泛用于诊断有无盆腹腔出血，穿刺得到暗红不凝血者为阳性，异位妊娠破裂的可能性很大。然而，随着hCG检测和经阴道超声的应用，行后穹隆穿刺的病人越来越少了。

（5）诊断性刮宫是帮助诊断早期未破裂型异位妊娠的一个很重要的方法，可以弥补血清学检查以及超声检查的不足。

（6）腹腔镜诊断是异位妊娠诊断的金标准，诊断准确性可达99%，适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期诊断及治疗。但腹腔镜诊断毕竟是一种有创性检查，费用也较昂贵，不宜作为诊断异位妊娠的首选方案，而且对于极早期异位妊娠，由于胚胎较小，着床部位输卵管尚未膨大时可能导致漏诊。

（7）其他血红蛋白和血球比积连续测定是有帮助的，在观察的最初数小时血红蛋白和血球比积下降较最初读数更重要。白细胞计数：50％的异位妊娠病人白细胞计数正常，但也有升高。

1.黄体破裂 

无停经史，在黄体期突发一侧下腹剧痛、可伴肛门坠胀，无阴道流血。子宫正常大小、质地中等，一侧附件压痛，后穹隆穿刺可抽出不凝血，β-hCG阴性。

2.流产

停经、阴道流血与异位妊娠相似，但腹痛位于下腹正中、腹痛呈阵发性胀痛、一般无宫颈举痛、有时可见绒毛排出。子宫增大变软，宫口松弛，若存在卵巢黄体囊肿可能混淆诊断，B超可见宫内孕囊。

3.卵巢囊肿蒂扭转

既往有卵巢囊肿病史，突发一侧下腹剧痛，可伴恶心呕吐，无阴道流血及肛门坠胀感。子宫大小正常，患侧附件区可及触痛性包块，hCG阴性、B超可见患侧附件区肿块。

4.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂

有内膜异位症病史，突发一侧下腹痛，伴肛门坠胀感，无阴道流血，宫骶韧带可触及痛性结节。B超可见后穹隆积液，穿刺可能抽出巧克力样液体。

5.急性阑尾炎

无停经及阴道流血病史，典型表现为转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐、WBC升高，麦氏点压痛、反跳痛明显。

6.盆腔炎症

可能有不洁性生活史，表现为发热、下腹部持续性疼痛、白细胞计数升高。下腹有压痛，有肌紧张及反跳痛，阴道灼热感，可有宫颈举痛。附件区增厚感或有包块，后穹隆可抽出脓液。一般无停经史及阴道流血，hCG阴性。

7.其他

还需与功能失调性子宫出血、胃肠炎、尿路感染、痛经、泌尿系统结石等鉴别。

关于异位妊娠的漏诊和误诊问题：异位妊娠是常见的妇科急症之一，然而却是早期妊娠阶段引起妇女死亡的最主要病因，其中最重要的原因，就是误诊和漏诊。这一情况，不仅要引起妇产科医生相当的重视，而且也要引起其他科室临床医生的注意。妇产科医师由于诊治过程中的疏忽，有时会导致异位妊娠的漏诊，或者前次的诊疗过程例如不准确的B超，或者不规范的计划生育诊疗过程干扰了医生的判断及处理，这是应该积极避免的，然而有时妊娠早期阶段，由于未肯定是宫内还是宫外，未引起医师及病人的充分重视，等到突发的腹腔内大出血时，抢救起来就比较被动。异位妊娠病人死亡的直接原因，就是失血性休克，然而在休克代偿阶段，很多病人表现出腹痛、呕吐、里急后重等消化道症状，如果未能注意月经史的询问，单以消化道疾病来进行筛选诊断，往往会使病人失去最佳的抢救时机。

妇产科医师对此急症应该保持高度的警惕性，碰到疑似而又难以及时诊断的宫外孕，应该充分告知疾病的风险，及时收治入院观察，从某种程度上来讲，真是要有一种“宁可错收一千，不能漏诊一个”的精神。