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【同济伴学计划⑭】消化道血管畸形出血的内镜治疗

2024-03-24作者：论坛报小塔资讯

原创

消化道血管畸形出血的内镜治疗

作者：陈立平晏维

病史简介

主诉：患者女性，32岁，2023年4月3日因“黑便5天”入院。

现病史：患者2023年3月30日无明显诱因出现解黑便，为柏油样便。每天2-3次，每次量约300-600 ml，未发热，伴头昏、乏力，无咳嗽、咳痰，无上腹部不适，小便无明显异常。2023年4月3日至我院急诊就诊，HR 107 bpm，BP 96/62 mmHg，贫血貌，查Hb 55 g/L。考虑消化道出血，病情较重，转入我科进一步诊治。

既往史：诉既往反复上消化道出血10余年。无高血压、糖尿病、肝病、结核病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。

体格检查

T 36.6℃，P 102 bpm，R 23 bpm，BP 93/68 mmHg。神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作，皮肤巩膜未见黄染，未扪及浅表肿大淋巴结，未见肝掌及蜘蛛痣，咽无充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸清，未闻及干湿啰音，HR 102 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢无明显水肿。

辅助检查

入院后查血常规：WBC 8.95×10⁹ /L，RBC 1.8×10¹² /L，Hb 58 g/L，PLT 191×10⁹ /L。粪常规示大便黑色，红细胞满视野，隐血强阳性。凝血功能、肝功能、肾功能、电解质等未见明显异常。心电图、心脏彩超、腹部增强CT等检查，未见明显异常。

诊断

1、上消化道出血；

2、重度贫血。

诊断依据

1、患者青年女性，诉既往反复上消化道出血10余年。

2、患者无明显诱因出现解黑便，为柏油样便。每天2-3次，每次量约300-600ml。

3、入院后查血常规RBC 1.8×10¹²/L，Hb 58 g/L，伴头昏、乏力。

诊治经过

入院后给予输血、抑酸、止血、补液等治疗。患者仍有黑便，考虑活动性出血。遂行胃镜检查（图1）。

图1 消化道血管畸形出血胃镜下诊治

在麻醉下行胃镜检查

食管：黏膜光滑，血管网清晰，扩张好。

贲门：开闭好，齿状线清晰。

胃底：黏膜贫血貌，大弯侧可见相邻的两处迂曲血管影，初未见活动性出血征象，数分钟后见活动性渗血，冲洗时可见新鲜血液渗出，以止血钳电凝处理血管影，再以钛夹三枚钳夹创面，术毕。

胃体：黏膜贫血貌。

胃角：弧形，黏膜贫血貌。

胃窦：黏膜贫血貌，蠕动正常。

幽门：类圆形，开闭好。

球部：未见异常。

降部：未见异常。

内镜治疗后患者未见解黑便，进食后无明显不适，血红蛋白逐步回升。3天后好转出院，院外继续服用PPI、胃黏膜保护剂8周。随访2月，患者未再出血，血红蛋白回升至正常范围。

消化道血管畸形的诊治

内镜下药物喷洒止血：

常规胃、肠镜操作，保持视野清晰，发现血管畸形后，观察有无活动性出血，如有活动性出血，可先局部喷洒止血药物，如去甲肾上腺素溶液、凝血酶溶液等。

内镜下钛夹治疗：

经活检孔道插入钛夹，尽可能垂直接触血管畸形部位，对准出血部位两侧夹闭。对于病灶范围较大、出血压力较高的情况，可予以多枚钛夹钳夹。

内镜下氩离子凝固治疗：

选择氩气流量为2.4 L/min，电场强度5000 V/min，功率100W，导管探头置于病灶上方0.3-0.5 cm处，释放短暂的火光进行烧灼止血，每次1-3s。

内镜下热凝治疗：

将电凝止血钳通过内镜孔道置于出血病灶处，予以电凝处理，烧灼创面，毁损畸形血管，达到止血目的。

内镜下硬化剂治疗：

使用硬化剂于出血病灶周围多点注射，也可直接注射至出血部位，每点1-2 ml，总量视情况可达数十毫升。

内镜下OTSC吻合夹止血：

此种方法可应用于较大管径的血管畸形破裂出血，尤其是动脉畸形破裂出血。

血管介入治疗：

介入血管造影可对全消化道出血（出血速度≥0.5 ml/min）进行定位、定性及定量诊断。并可以对部分患者同时进行栓塞或灌注治疗。对于不能同时行介入治疗的患者，可考虑留置导管和微丝，以辅助外科手术治疗。选择性血管造影、血管介入栓塞术是诊治消化道血管畸形出血的有效手段。

手术治疗：

对于占位性病变、弥漫性病变和严重出血的消化道血管畸形出血，有时需要手术治疗。对于复发、难治性消化道出血患者，有时需要剖腹探查。外科手术切除病灶是治疗消化道血管畸形出血最可靠方法之一。

药物治疗：

有研究显示，沙利度胺对于血管畸形所致复发性、难治性消化道出血治疗应答率可达70%以上，且安全性好。沙利度胺通过抑制血管内皮生长因子的表达，从而抑制新生血管的生成，可能是沙利度胺治疗血管畸形所致难治性消化道出血的机制。

点评

ECV出血较为罕见，死亡率高，诊断消化道远端的ECV更为困难。临床医生在门静脉高压或腹部手术史患者若在食管胃底未发现出血部位时需警惕该病。急诊内镜在该病的治疗中起重要作用，依照具体条件及操作者经验因地制宜迅速止血最重要，为患者下一步治疗取得时间。

作者简介

陈立平

华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科

主治医师

从事消化内科临床、科研、教学工作多年，擅长各种消化道疾病及肝胆胰疾病的诊治，熟练掌握各项消化内镜检查及治疗技术。

主持同济医院院基金项目1项，参与国家自然科学基金面上项目、省科技厅基金面上项目各1项，参与多项临床试验研究，发表多篇中、英文论文。

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