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肺毛霉病是一种起病急、进展快、病死率高、较罕见的严重肺部真菌感染，该病可侵袭肺组织、支气管、肺血管等，可导致支气管阻塞和大咯血等并发症。由于此病相对少见，临床医师对其认识不足，容易出现误诊或漏诊，并且治疗极为困难，患者病死率很高，预后较差。
肺毛霉病的临床表现不具备特异性，可有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、咯血等症状。当毛霉侵及肺实质时，可形成空洞并发生咯血，累及大血管时可引发致死性大咯血。
从影像学表现来看，毛霉侵犯气道，导致周围出现了渗出、实变、结节，以及阶段性肺出血梗死，坏死物排出后导致厚壁空洞形成。由于肺毛霉病存在气道侵犯及血管浸润，所以多呈现多形态、多肺段、多变化的特点，特异性差。有学者总结了肺毛霉病的影像学表现，包括：①管壁黏膜水肿增厚；②气管周围渗出实变；③小叶中心性结节；④局限性肺不张（分泌物、菌丝等堵塞管腔继发狭窄）；⑤磨玻璃影、晕征、反晕征（嗜血管性、坏死性血管炎、微血栓或菌栓）；⑥非特异性纵隔淋巴结增大；⑦胸腔积液。
优先推荐（A-Ⅱu/A-Ⅲ），有效剂量为1～10 mg/（kg·d）。临床中我们多应用5 mg/（kg·d）的中位治疗剂量。该药可在肺部有效富集，穿透血-脑脊液屏障，治疗呼吸系统、中枢神经系统感染更具优势。其在肾脏低分布，显著改善肾毒性、低钾血症等不良反应。
中度推荐一线治疗（B-Ⅱu）；中度推荐泊沙康唑缓释片和静脉剂型一线治疗（B-II）；泊沙康唑口服混悬液证据尚不足（C-Ⅱu）。对于COVID-19继发毛霉病患者的治疗，两性霉素B是92%的患者给予最多的处方治疗。COVID-19继发毛霉病的管理建议如下：①寻找毛霉病的警示体征和症状；②COVID-19患者发生鼻阻塞或鼻窦炎时的疑似毛霉病；③COVID-19和糖尿病患者注意血糖监测和激素治疗；④在接受长期激素治疗的COVID-19后患者中逐渐减少激素剂量；⑤尽早进行适当的检查（KOH染色和显微镜检查、培养、MALDITOF），以检测真菌感染；⑥在适当时间开始毛霉病治疗，不得延迟治疗。
雾化药物可以直接进入气道作用于靶器官，局部药物浓度更高，理论上是可行性的治疗方法。《雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019版）》也推荐两性霉素B作为雾化治疗。雾化吸入注射用两性霉素B的配制：取25 mg注射用两性霉素B（1支）用10 ml灭菌注射用水溶解配制，吸取2～4 ml（5～10 mg），氧气雾化吸入，每日2次。临床观察发现雾化吸入能够提升治疗效果，但雾化吸入两性霉素B制剂时要警惕其可能诱发气道高反应，导致气道痉挛。所以在雾化吸入两性霉素B之前，可以先吸入支气管扩张剂，以降低后续出现气道痉挛的风险。对于全身用药不耐受的患者，雾化吸入治疗提供了有利的补充，在联合用药方面也获得了更好的治疗效果。
①系统性用药：首选两性霉素B，两性霉素B脂质体±泊沙康唑。②局部用药：两性霉素B雾化吸入，两性霉素B经支气管镜局部灌注治疗。③介入治疗：支气管镜下清除病灶，术前完善血管造影检查，必要时联合血管介入规避风险。④外科手术：药物治疗效果欠佳时，考虑外科手术治疗，但外科手术主要适用于局限性病灶，对于播散性，外科手术并没有明显的临床获益。所以，肺毛霉病的综合诊疗仍是多种治疗手段的合理组合，目的是取得最佳的治疗效果。
来源：重症肺言 作者：赵景全 牟向东
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