临床资料

患者，女性，47岁，因“检查发现左肺结节1月余”入院。无咳嗽、咳痰、发热或胸闷、气促等症状。查体：体温36.5℃，脉搏97次/分，血压148/88 mmHg，心率97次/分，神志清，颈软，两肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心脏听诊未及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢活动好，全身浅表淋巴结未及明显肿大。血常规、肝肾功能、肿瘤筛查（肺癌系列）、凝血功能等未见明显异常。

CT影像分析

图1

图1入院前1月余平扫时的左肺下叶背段小磨玻璃结节，瘤肺边界清楚，邻近叶间裂无牵拉，持续存在时应该考虑是不典型增生或原位腺癌。

图2

图3 

图4

图5

图6

图7 

图2-7是入院前1月余时CT见左下叶基底段的结节。其病灶基本实性，但不显得致密；边缘光滑，不似平常的浸润性腺癌表现，没有毛刺征或收缩牵拉胸膜。虽然肺癌不能除外，但疑点较多：病灶密度不够致密、边缘过于光滑、缺乏收缩力、有些边缘太过平直缺乏膨胀性。建议试口服莫西沙星9~12天，之后过1个月左右再来复查左下叶靶扫描。

图8 

图8左肺背段次病灶，见其是纯磨玻璃结节，瘤肺边界清，邻近胸膜无牵拉，从影像上看以原位腺癌可能性较大（不典型增生要再淡一点）。

图9

图9病灶明显是混合磨玻璃结节，绿色箭头示有磨玻璃成分，病灶瘤肺边界清楚。

图10

图10红色箭头示病灶，绿色箭头示有磨玻璃成分，紫色箭头示病灶边缘部分向内凹陷，橘色箭头示血管进入。

图11                                图12 

图11-12病灶膨胀性不够，但仍是明显混合磨玻璃结节，整体密度不是太密。

图13

图13紫色箭头示所谓月牙铲征，绿色箭头示磨玻璃成分

图14

图14冠状位示病灶边缘显模糊，不似平常的浸润性腺癌典型的样子。橘色箭头示诸多血管进入，红色箭头示实性成分，绿色箭头示磨玻璃成分。

图15

图15矢状位示病灶边缘显模糊，红色箭头示实性成分，绿色箭头示磨玻璃成分。

图16

图16病灶边缘略显模糊，也不是圆形或类圆形。橘色箭头示血管，而且似轻微的血管弯征，红色箭头示实性成分。

临床决策

左下主病灶抗感染治疗无好转，是混合磨玻璃结节，有血管征，内部密度杂乱显不均，有月牙铲征，基本可肯定是肺癌。但不太能解释的是：边缘过于模糊了点、膨胀性缺少了点、这样的病灶毛刺不该没有、太多边缘显示平直或向内凹陷。但不手术是不行的，好在病灶距胸膜不远，可以先楔形切除送检取得病理后再行肺叶切除。所以我们考虑9成是肺癌，建议手术，先楔切，若恶性再叶切加淋巴结清扫。

手术方式

单胸腔镜下左肺下叶楔形切除（基底段与背段2处）加淋巴结采样

手术结果

图17

次病灶标本（图17 ）肉眼看切面灰白，像原位腺癌或贴壁型的浸润性腺癌或微浸润性腺癌。

图18

次病灶病理结果（图18）微浸润性腺癌，贴壁生长型。

图19 

主病灶标本（图19）胶冻样，边界较清，肉眼看像黏液腺癌。

图20

主病灶病理结果（图20）微浸润性腺癌，黏液型。

回顾与反思

思考一

肺的多发结节，多可用一元论来解释。如果某一病灶A良恶性难定，而另有病灶B基本可定性，那么A病灶大概率是与B病灶一致。这没有理论依据，但临床上非常有用。例如本病例，主病灶还不确定时，因次病灶考虑早期肺癌，事后证明主病灶也是恶性的。

思考二

肺结节虽基本实性，但密度不够致密时，并不能排除恶性。本例一开始，我没有下定恶性的诊断，就是因为密度不够高，所以先让患者抗感染治疗。当然复查随访的间隔不能太长。

思考三

肺结节良恶性的判断。肺结节不需要具备所有恶性征象，只要有一些恶性的征象，即使有一些不符合恶性的征象（甚至良性的征象），仍不能掉以轻心。而若实性结节几乎没有恶性征象，那么则是大概率为良性。就像此例，它是混合磨玻璃结节，有血管征，有密度不均，有消炎治疗后不吸收，有月牙铲征，我们就要警惕其为恶性。而边缘平直过于光滑，膨胀不够等其他良性的征象可供参考，但不能推翻恶性的诊断。

思考四

混合磨玻璃偏实性肺结节，即使恶性，也不总是浸润性腺癌。这个病例居然是微浸润性腺癌！这是比较罕见的，但结果其为黏液型，则事后可以解释。如果没有黏液分泌，它应该是纯磨玻璃病灶，实性的成分是黏液的关系。其实事后正因为病理是黏液型，之前之所以不像恶性的一些影像表现也都说得通，豁然开朗了。术前本以为是腺泡为主型，伴贴壁生长成分。

思考五

肺结节不管术前或术中能先取得病理的情况下，尽量不要直接行肺叶切除。经历了这个病例后，我认为维护患者术后生活质量和肺功能才是更重要的。像这个病例，如果直接切叶，也对，因为多发结节，而且主病灶是基本实性的密度，但居然出来个病理均为微浸润性腺癌，那么显然行楔切更好地维护了肺功能。退一步讲，以后该叶再有新发病灶，仍可再次行肺叶切除。

浙江金华市人民医院胸外科主任医师 叶建明