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老年肺炎的“促防诊控治康”
作者:杜思思
老年肺炎的早期识别
老年肺炎患者常缺乏咳嗽、咳痰、发热、寒战、胸痛等典型的下呼吸道感染症状,从而增加了误诊的风险,延误了经验性抗生素治疗的时机,这使得老年肺炎具有较高的死亡率及不良预后。容易跌倒、神志改变(例如谵妄)、疲劳、嗜睡、厌食、呼吸急促、心动过速是老年肺炎最常见的临床表现。
此外,肺炎也可能与患者基础疾病(糖尿病、心脏疾病、慢性肺疾病)的加重和失代偿相关。在大约30%的病例中,常因合并有心肺基础疾病而使得胸部影像学表现缺乏特异性。由于免疫衰老,机体对感染的炎症反应不灵敏,可能导致对肺炎疾病严重程度的低估。
老年肺炎的诊断与病情严重程度的评估
目前,未有任何指南将老年肺炎从成人肺炎中独立出来,其肺炎的诊断仍沿用成人肺炎的诊断标准。常用的感染性疾病诊断的实验室指标包括白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。由于免疫衰老,老年人对于感染的炎症反应迟钝,感染后WBC常不能相应增高,而血清CRP、PCT可显著增高,并随着疾病的好转或恶化呈现动态改变,可作为评估老年肺炎病情危重程度、治疗疗程及判断预后的重要参考指标。
一项回顾性研究指出,在高龄且合并有多种基础疾病的肺炎患者中,相较于PCT,血清CRP对于肺炎的诊断可能具备更好的效能。然而,目前用于感染性疾病诊断的指标对于老年肺炎的灵敏度较低,无法在最短的时间内反映患者体内的异常变化,也不利于疾病的早期诊断。因此,探索可用于老年重症肺炎早期诊断的指标极为重要。
由于老年肺炎患者的预后主要取决于先前的功能状态,而不仅是入院时肺炎的严重程度,因此对于老年肺炎患者,采用合适的临床预后的评估工具将非常有帮助。
患者功能状态评价
①与年龄相关的免疫功能的下降(固有免疫及获得性免疫)及肌少症(由衰老引起的骨骼肌质量下降和肌力减退);
②合并多种基础疾病,糖尿病、慢性肾脏病、中枢神经系统疾病、慢性肺疾病、慢性心脏疾病常与更长的住院时间及更高的死亡率相关;
③营养不良,血清白蛋白水平小于3.4 g/dl和臂围小于24 cm与更高的住院死亡率相关;
④虚弱:是一种综合征,其特征是个人储备能力丧失和对内部和外部压力源的脆弱性增加,临床上可用临床虚弱量表(CFS)评估患者的虚弱程度:1)非常健康;2)健康;3)管理良好;4)脆弱人群;5)轻度虚弱;6)中度虚弱;7)严重虚弱;8)极度虚弱;9)身患绝症,虚弱程度≥5级是高龄肺炎患者30天死亡率的独立影响因素;
⑤药物相互作用,老年肺炎患者常合并多种基础疾病,需同时服用多种药物,选择抗生素时需考虑药物间相互作用及药物不良反应。
肺炎严重程度评估
临床上通常使用肺炎严重程度评估工具来评估肺炎的严重程度,并指导治疗场所及临床决策的制定。在当前的评估工具中,尚缺乏针对老年肺炎疾病严重程度评估的有效工具,目前常用于老年肺炎严重程度判定的评分系统有CURB-65 评分和肺炎严重程度指数(PSI)评分。
CURB-65 评分系统包括:意识障碍、 尿 素 氮≥7 mmol/ L、呼吸频率≥30 次/min、血压 <90/60 mmHg 和年龄≥65 岁,每项评1分,总分为各项评分之总和,对于 CURB-65评分≥3 分者,宜尽早住院行抗生素治疗。
PSI 评分系统是临床上指导肺部感染抗生素的调整和预测疗效及预后的一项评分系统,该系统综合了临床、微生物学标准和影像学等来评估感染的严重程度,包括:体温、氧合情况、气管分泌物、WBC、胸部平片、肺部浸润影的进展情况及气管抽吸物培养。分值越高,感染越重,越需要住院治疗。
但前者因为评估参数较少而可能漏诊重症肺炎,后者则过分看重年龄及基础疾病的比重,可能会高估高龄、基础疾病稳定的肺炎患者的病情严重性。因此,在临床工作中,对于老年肺炎患者,需要综合评估患者的临床表现、肺部体征、影像学特征、实验室检查及临床疾病严重程度评分,制定合理的治疗方案,提高患者的生存率。
老年肺炎的早期预防
随着年龄的增长,人体的器官功能逐渐下降,气道廓清能力及肺组织弹性下降,使得气道内分泌物排出不畅,易诱发肺炎的发生。免疫抑制状态、营养不良是肺炎发生的危险因素。误吸是老年肺炎的另一重要危险因素,胃管或空肠营养管留置鼻饲饮食并不能减少误吸的发生,相反,可能会增加胃食管反流的风险,并导致不良的口腔卫生。
其他的危险因素包括年龄>70岁,酗酒,哮喘,无法经口服药、长期卧床状态及尿失禁等。年龄的增长不可避免地带来器官的衰弱,对于老年肺炎的预防,我们可以通过加强口腔护理、增加营养支持、康复锻炼等来预防肺炎的发生。
疫苗接种是另一项预防老年肺炎的重要举措,定期接种肺炎链球菌及流感疫苗可以一定程度上减少肺炎的发生。
老年肺炎的治疗
老年肺炎的治疗是包括呼吸支持、改善痰液引流、抗菌药物治疗、营养支持、免疫调节、纠正电解质紊乱等在内的综合治疗,其中抗菌药物的应用为核心,尽早启动合理的抗感染方案是治疗的关键。
病原学诊断对于抗生素的选择至关重要,但病原学结果常常难以获得,因此,在安排合理病原学检查及标本采样后,应尽早进行经验性抗感染治疗。临床实践指南提出,需根据肺炎发生的场所、患者的危险因素、疾病的严重程度和当地抗生素耐药性的模式,制定抗菌治疗方案。
老年社区获得性肺炎(CAP)与其他年龄组肺炎的病原组成不尽相同,表现为更高的肺炎链球菌和流感病毒感染,而更低的非典型病原体感染。对于健康机构相关肺炎(HCAP)及医院获得性肺炎(HAP),多重耐药菌(MDR)的感染率明显更高,由于误吸或咳嗽反射的减弱,厌氧菌、革兰阴性杆菌是需要考虑的重要病原。老年患者在医院或健康机构住院期间,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)易在上呼吸道定植且长期存在,因此,对于HCAP患者,MRAS也是重要的致病菌之一。
对于患有糖尿病、肺结核及长期服用糖皮质激素等免疫功能低下的患者,需警惕合并真菌感染的可能。对于抗生素的选择策略见图1。
图1 抗生素的选择策略
表1 社区发病的肺炎患者MDR菌感染可能性评分
总结
老年肺炎临床表现的缺少特异性,使得老年肺炎患者易被原发性疾病掩盖,从而造成诊断延误、病情进展,导致患者临床治疗效果不佳,甚至死亡。实验室指标对于老年肺炎诊断的灵敏性较低,患者预后不仅取决于肺炎疾病严重程度,还与患者先前的功能状态相关。在临床工作中,对于老年肺炎患者,需要综合评估患者的临床表现、肺部体征、影像学特征、实验室检查及临床疾病严重程度评分,制定合理的治疗方案,提高患者的生存率。
对于老年肺炎的预防,我们可以通过加强口腔护理、增加营养支持、康复锻炼等来预防肺炎的发生。疫苗接种是另一项预防老年肺炎的重要举措,老年肺炎的治疗应以抗菌药物的应用为核心,同时包括呼吸支持、改善痰液引流、抗菌药物治疗、营养支持、免疫调节、纠正电解质紊乱等在内的综合治疗,对于抗生素的选择需根据肺炎发生的场所、患者的危险因素、疾病的严重程度和当地抗生素耐药性的模式,MRSA、MDR菌、厌氧菌是不能忽视的致病菌。
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