山东省立医院  执笔专家：衣巍伟；指导专家：王彩霞

病史介绍

患者男，40岁，既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史；无肝炎、结核病病史及密切接触史；否认手术及外伤史，无输血史；无食物及药物过敏史。患者生活规律，无吸烟等不良嗜好，偶尔少量饮酒，育有2女。家人均体健，无家族性遗传病史、肿瘤病史及传染病史。

诊治经过

患者2017年7月3日于我院行腹部CT查体示肝内多发结节灶并远侧肝内胆管扩张，建议活检，遂以“肝占位病变”收入肝胆外科。2017年7月18日结肠镜示，回盲瓣结肠病变（Ca），肠镜病理：（回盲瓣）绒毛状管状高级别腺瘤，可疑取材癌边缘。2017年7月20日行超声引导下肝右叶结节穿刺活检，病理结果为腺癌，组织形态及免疫组化标记不能除外胃肠道来源。免疫组化结果为CK7（+）、CK19（+）、CDX2（+）、CK20（+）、SATB2（+）。结合影像学、肠镜及肝穿刺病理结果，诊断为结肠癌肝转移，遂转入化疗科分别于7月22日、8月13日、8月29日给予奥沙利铂150 mg d1+氟尿嘧啶0.7 g d1+亚叶酸钙700 mg d1+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h化疗3周期。

2017年9月15日复查腹部CT示肝内多发结节灶较前明显缩小，评价疗效为部分缓解（PR），于2017年9月16日给予原方案化疗1周期。

经多学科会诊，于2017年10月12日全麻下行腹腔镜辅助右半结肠癌切除术，术后给予对症处理，恢复良好。2017年10月19日病理结果提示为（回盲部升结肠）溃疡型中分化腺癌，切面积2.5 cm×1.5 cm，侵及深肌层；上切线、下切线均未查见癌；肠周淋巴结（2/12枚）查见转移癌；大网膜未查见癌。免疫组化为MS2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）。

术后于2017于11月4日至2017年12月28日继续给予奥沙利铂150 mg d1+氟尿嘧啶0.7 g d1+亚叶酸钙700 mg d1+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h q2w化疗4周期。

2017年11月1日影像图：

2018年1月9日行腹部增强CT示肝左右叶交界处和肝右后叶上段仍可见残留病灶，遂于2018年1月10日行CT引导下肝脏肿瘤微波消融术。消融术后于2018年1月13日给予奥沙利铂150 mg dl+氟尿嘧啶0.7 g dl+亚叶酸钙700 mg dl+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h q2w化疗1周期。2018年1月29日给予奥沙利铂150 mg dl+氟尿嘧啶0.7 g dl+亚叶酸钙700 mg dl+氟尿嘧啶4.25 g civ 46h+安维汀400mg d1 q2w方案治疗1周期。因奥沙利铂已达应用总量，遂于2018年2月23日至2018年4月13日给予氟尿嘧啶0.5 g d1+亚叶酸钙700 mg d1+氟尿嘧啶4.25 civ 46h +贝伐珠单抗400 mg d1 q2w治疗3周期。

2018年1月9日影像图：

2018年8月14日行腹部强化CT示肝内见数个类圆形低密度灶，边界模糊，边缘似见强化，病灶较前增大，评价疾病进展（PD）。于2018年8月22日开始行伊立替康340 mg d1+雷替曲塞3.8 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗3周期。

2018年10月21日复査胸、腹CT显示，肝脏转移瘤较前缩小，评价为PR，10月22日起再次给予伊立替康340 mg d1+雷替曲塞3.8 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗3周期。12月15日查腹部CT显示，左侧斜裂膜结节，较前未见明显变化；结肠癌肝转移术后化疗后改变，评价疾病稳定（SD）。2018年12月18日予以伊立替康360 mg d1+雷替曲塞4 mg d1化疗，计划下周期行肝脏病灶微波消融术。

2018年10月19日影像图：

明确患者无微波消融治疗禁忌，于2019年1月7日行肝脏病灶微波消融术。于2019年1月15日给予伊立替康360 mg d1+雷替曲塞4 mg d1方案进行化疗1周期。于2019年1月29日和2019年2月18日继续给予伊立替康360 mg d1+雷替曲塞4.0 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗2周期。

2019年3月4日行胸、全腹（含盆腔）CT提示，患者左侧斜裂胸膜结节，较前未见明显变化；结肠癌肝转移治疗后改变。未见明显肝脏残留与新发病灶，综合评定患者病情稳定。于2019月3月5日和2019年3月21日起继续给予奥沙利铂360 mg d1+雷替曲塞4.0 mg d1+贝伐珠单抗400 mg d1方案治疗2周期。

2019年8月1日复查腹部强化CT示肝内多处低密度灶，边界尚清，增强扫描未见强化。

病例体会

大约15%~25%的结直肠癌患者同时伴有肝脏转移，其中80%~90%的患者的肝脏转移灶无法手术切除。有一些证据表明与异时性肝转移相比，同时性肝转移常预示着更晚期的疾病状态和更差的预后。因此判断患者是否适宜手术，或是否有可能适宜手术，是处理结直肠癌肝转移过程中的关键问题。该患者初发时为无症状的同时性肝转移，经肝胆外科评估，为可切除的病例。复发风险评分（CRS）为高风险组（原发肿瘤淋巴结阳性、同时性转移、肝转移肿瘤数目＞1个）。对该类患者，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南I级推荐新辅助化疗+结肠切除术+同期或分期切除/消融等局部治疗手段治疗转移灶+术后辅助化疗。新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低体内微小转移的发生，可提高手术根治性切除率。为限制药物性肝损害发生，新辅助化疗的疗程一般限于2~3个月。该患者按照指南推荐，新辅助化疗后行结肠切除术，因个人意愿倾向于微创治疗肝转移，故给予分期肝转移灶微波消融术。术后继续给予辅助化疗。

其新辅助化疗及辅助化疗均采用氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案。故在患者术后辅助化疗后出现肝转移灶的情况下，为避免继续使用氟尿嘧啶类药物的方案而产生交叉耐药导致疗效不佳的情况，挽救治疗给予雷替曲塞联合伊立替康、贝伐珠单抗的方案，仅治疗三周期后患者肝转移灶较前缩小，疗效评价达到PR。在肝转移灶得到明显控制的情况下，暂停贝伐珠单抗的使用，行肝部病灶射频消融术，术后继续应用雷替曲塞联合伊立替康和贝伐珠单抗方案进行治疗。治疗过程中患者耐受性良好，获得良好的疾病控制。

由此可见，结直肠癌肝转移患者全身治疗手段与局部治疗手段时机的把控至关重要，如何制定合理有效的全身治疗手段，积极为患者争取局部治疗机会也值得我们不断深入研究。

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