南京大学医学院附属鼓楼医院病理科副主任

孙琦

在胃早癌的内镜诊治过程中，针对内镜切除标本的精细化病理检查是患者接受进一步临床决策的重要参考依据，而标本的规范化处理是整个病理诊断过程的前提和基础。在本次学习中，我们将从标本离体后的预处理、大体照片拍摄、取材和切片制作等方面向大家逐一讲解ESD标本处理的全流程。

标本的预处理通常在内镜室由术者或相关辅助医护完成，标本离体后应在30分钟内完成标本的延展和固定，如不能及时操作，为避免组织因缺血、干涸影响后续病理诊断可用生理盐水或其浸湿的纱布暂时浸泡或覆盖住标本。

延展标本时，使用镊子和不锈钢细针配合顺时针对称牵拉将标本完全展平钉于固定板（如泡沫板、塑胶板、木板等）后（图1），将标本连同固定板一起完全浸泡入10%中性福尔马林溶液中固定，固定时间以6~24小时为宜，因此通常隔夜固定的标本均能满足后续的病理检查要求。

图1  标本展平钉于固定板的全过程

在严格核对标本和了解相关临床信息后，病理医师开始仔细观察标本，查找和记录病变的肉眼分型、范围、质地、距标本切缘的距离等，并拍摄标本分割取材前的整体照片（须添加比例尺）（图2左侧）。接着依据确定好的病灶位置和距离最近的切缘，垂直于标本最近切缘以2mm~3mm为间隔平行切割标本（图3），同时注意观察病变与黏膜下层之间的关系。将切割完毕的标本对齐后再留取一张取材分割的示意照（图2右侧）。最后针对延展较差的标本可用染料涂染标本的水平和基底切缘，便于后续在病理切片中评估标本的切缘情况。

图2  标本分割取材前的整体照（左侧），标本切割后的示意照（右侧）

图3  ESD标本取材切割示意图，通常第一刀应暴露病灶与最近切缘之间的关系

在完成标本的分割和拍照后，将黏膜组织条按顺序（从左至右、从上至下）放入标本包埋盒中。为保证放入包埋盒中的黏膜组织条平直，且防止组织条在包埋盒中翻滚而打乱顺序，可在包埋盒中垫衬2mm~3mm厚薄层海绵（可网购）。

垫衬薄层海绵的方法有两种（图4）：（1）“三明治”法，即在包埋盒的底部和表面垫衬薄层海绵将组织条夹在中间；（2）“翻转贴边”法，即将组织条90°翻转后，用薄层海绵将组织条挤压至包埋盒一侧。两种垫衬方式的主要区别在于“三明治”法需要在标本脱水、浸蜡后由技师翻转组织条，故对技师要求高，需提前与医师沟通或规定好组织条翻转的方向。而“翻转贴边”法已由取材医师将组织条翻转好，故对技师要求较低，仅需将包埋盒中组织条取出按原顺序、方向包埋即可。无论采用哪种垫衬方式均需记录组织条的放置次序，而黏膜组织条的翻转方向需依据取材时大体观察（如选择暴露病灶与切缘或黏膜下层之间关系的最佳切面）或内镜医生提示（内镜医生标注需重点观察的部位）决定。如遇破碎、拼接的组织条须单独放入包埋盒中并做好记录。同时，为保证标本最后一条组织切缘的完整性并提示组织条的翻转方向，最后一条标本须反向90°翻转放入包埋盒中（图5）。

图4  薄层海绵（包埋盒中白色薄片）垫衬方式，左侧为“三明治”法；右侧为“翻转贴边”法

图5  组织条翻转方向示意图。 虚线代表翻转后组织条在显微镜下观察的切面，箭头指示翻转方向（说明前5条黏膜由左至右翻转90°，最后一条黏膜则反向翻转）

组织蜡块的制作和切片均由技师完成，切片时应保证组织切面完整，无刀痕、组织皱褶等情况。捞片时组织条应捞至切片中部，保证组织条水平排列方向（图6左侧）。病理医师可根据病理切片中的诊断信息和标本大体照片协助内镜医师绘制早癌病灶的复原图（图6右侧）。

图6  捞片时组织条应保持水平、捞至玻片中部（左侧）；依据标本大体照片和病理切片信息绘制的早癌病灶复原图（右侧）

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