近期，医院热热闹闹推进MDT工作。心内科受邀参加外科术前的MDT，其中最主要的一个任务就是对于“非心脏手术患者评估围术期心脏的安全性”，毕竟围术期心脏意外谁也不想碰到。

我仔细查阅了文献，这事国内没有专门的指南或专家共识。美国和欧洲在2014年分别出了一个指南，2017年加拿大出了一个指南。美国也有更早版本的指南。

1.2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation andManagement of

Patients Undergoing Noncardiac Surgery.

2.2014ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascularassessment and managementESCClinical Practice Guidelines.

3.2017CanadianCardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment andManagement for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery.

内容都比较多，讨论了几乎所有可想到的细节，有兴趣的兄弟自己下载原文，慢慢研读。

今天我们基于这3个文献，结合自己的体会，讨论主要观点，部分仅代表个人意见。  

2016年报告，每年全球非心脏手术患者中约460万(4.6%)患者存在心肌损伤，约220万(2.2%)患者继发无症状性心梗，约110万(占总非心脏外科的1.1%)患者继发围术期心梗相关临床表现，每年约有75万例非心脏手术患者因心肌缺血发生术后30天内死亡事件。但临床医生对非心脏手术相关心肌损伤致术后30天内死亡的认识不足。这个问题所致死亡人数约相当于围术期出血，高于围术期感染。 

为什么认识不足：（1）麻醉、术后镇痛及术后本身的不适掩盖心脏缺血症状；（2）临床评价指标和实验室指标运用不充分；（3）外科医生重视不足。 

随着人口老龄化、人们对健康的需求越来越高、以及外科医生们越来越勇于挑战高危、高难度手术，围术期心脏意外将会越来越突出。 

主要危险因素：

（1）患者基础状态特征：高龄、男性、肥胖或消瘦、高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病、心力衰竭、心律失常常见如房颤、慢性肾脏病、抗血小板药抗凝药应用等。越近期心脑血管事件、疾病程度越严重围术期风险越大。

（2）外科手术所致：疼痛、出血、高凝、炎症反应、紧张恐惧、交感神经兴奋。

（3）麻醉所致：交感神经兴奋、低血压、低体温、心动过速。

（4）术后状态所致：低血压、低体温、疼痛、心动过速、出血。综合以上，可致心脏负荷加大、缺血加重、心律失常更易发生、血压波动、高凝易继发血栓事件，从而心绞痛、心梗、心衰、心律失常和血压波动。

（一）冠心病

（二）心力衰竭

外科手术对心脏就是负荷打击，因此外科手术完全有可能诱发或加重心力衰竭。而心肌缺血又可能是心力衰竭的病因。

心力衰竭的病因：冠心病性最危险，完全可能导致缺血心梗和心衰并发。瓣膜性心脏病（指瓣膜狭窄或反流至少中度以上）和先心病因为阻碍血流动力学，要注意对血压变化和容量变化更敏感，重度的瓣膜狭窄手术要慎之又慎，一麻醉可能就没血压了。其它原因性的心衰，多数只需考虑手术的打击度大小。

心功能的评价最基本的办法是NYHA心功能分级，或能完成的MET当量能力。视手术打击大小，要求的心功能负荷越高。如果术前就心衰没有纠正，可想术后当然会加重心衰。基本要求是至少NYHA心功能2级，也就是日常活动仅轻度受限，可步行2个路口或可上楼2层以上。如果明显强于这个水平，如能上多层楼、能进行中度体育锻炼那更是完全没有问题了。

如果明显小于这个运动能力，如步行一个路口或上一层楼较为吃力，心功能为NYHA 3级，那被心内科医师视为不稳定的状态。

（三）心律失常

心律失常很常见，如房早、室早、右束支传导阻滞等，多数没有意义。心律失常的风险在于评估是否会转换为可危及生命的快速性或缓慢性心律失常。有没有长停搏（大于2-3秒）、有没有II度以上房室传导阻滞，这些在麻醉状态下更会加重。有没有在器质性心脏病基础上频发室早或短阵室速，这样的患者很容易在缺血和电解质酸碱紊乱下转化为室速室颤，最吓人的事就发生了。有没有未受控制的快速性房颤，如心室率>100次/分。

（四）高血压

血压评价相对简单，尽可能多的获得血压数据。高血压在围术期要注意因疼痛、失眠、恐惧而致的血压紊乱，并积极干预。

（五）肺高压

肺高压不是类同于高血压，而是类同于心力衰竭，甚至风险高于心力衰竭。运动耐力评价很重要。 

基本原则：外科手术的对血流动力学影响的大小、紧急程度 VS 心脏病情的危重程度。这个原则专业医生都懂。下表是欧洲ESC简单区分的不同类型外科手术的心脏风险。主要在于对血流动力学影响大小，是否进胸腔、腹腔，手术时间，手术出血程度，麻醉方式等。

下列情况是绝对危重的心血管情况，如非急症外科手术均建议延期： 

下列情况建议高度警惕：

8.虽无症状，或症状轻微可控，但（1）超声心动图提示心脏明显增大、射血分数低于30%；中重度的瓣膜性心脏病，尤其是瓣膜狭窄；肥厚梗阻性心肌病；严重先天性心脏病等；（2）肺动脉高压收缩压在50mmHg以上；（3）基线NT-proBNP/BNP明显升高，高于上限数倍；（4）基线hsTNT升高，即使轻度升高也要请心内科认真评价。 

过于专业，只能请你最熟的心内科兄弟来帮忙了。