200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
作者：东部战区总医院神经内科 杜鹃 朱武生 刘新峰
急性缺血性卒中（AIS）约占全部脑卒中的80%，严重威胁着患者的生命健康。近年来，随着医学技术的飞速发展，血管内介入凭借其独特优势，已成为治疗大血管闭塞（LVO）所致的AIS的重要手段。然而，如何精准筛选适合介入治疗的患者以提高治疗效果并降低并发症风险，这成为临床医生面临的关键问题。
在此背景下，由中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会制定的《急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗影像评估专家共识》（以下简称《共识》）应运而生。中国医学论坛报社特别邀请通讯作者之一、东部战区总医院朱武生教授进行解读，旨在为临床医师提供具有实践价值的指导建议，以期推动AIS介入治疗的规范化和精准化。
快速、准确地识别闭塞血管对于制定AIS患者的治疗方案至关重要。《共识》推荐，在实施血管内治疗（EVT）前，应尽可能使用无创影像检查明确有无颅内LVO。发病6 h内的前循环LVO患者，可省略灌注成像检查，直接进入治疗流程。
中等血管闭塞（MeVO）因可能累及到功能区而导致严重的神经功能缺损，虽存在介入治疗潜力，但需综合评估患者的血管功能、临床症状[如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分]及操作难度，严格权衡获益与风险，减少并发症的发生。
《共识》中提出了“一站式”计算机体层摄影（CT）血管造影（CTA）联合CT灌注成像（CTP）影像检查方案，在短时间内完成对脑血管和脑组织灌注情况的评估，为急诊决策提供全面信息支撑。
明确了MeVO患者介入治疗的筛选阈值：经影像证实的MeVO患者，若NIHSS≥5分或存在致残性症状，可尝试EVT，但疗效与安全性仍需更多的临床研究来验证。
《共识》强调了快速识别颅内动脉粥样硬化性闭塞（ICAS-O）的临床价值，并可通过分水岭梗死、干型闭塞、侧支循环良好、残余狭窄及早期再闭塞等影像学特征来判断ICAS-O，为选择手术策略提供依据。
核心梗死体积是预测介入治疗功能预后的关键指标。《共识》推荐使用平扫CT（NCCT）/CTP/ 磁共振弥散加权成像（DWI）来评估患者核心梗死体积，或计算阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）实现半定量评估。
《共识》提出，CTP在识别大梗死核心、预测介入治疗不良结局方面优于NCCT ASPECTS。对于无CTP条件的基层卒中中心，可通过CTA源图像初步评估梗死核心与缺血半暗带。
《共识》基于最新临床证据，将前循环LVO患者介入治疗的核心梗死体积阈值放宽——在发病24 h内，ASPECTS 3~5分或梗死核心体积50~100 ml的患者仍可能从EVT中获益。
快速、有效地识别可挽救的缺血半暗带，这对于选择适合血管再通治疗的AIS患者至关重要。在临床实践中，可通过影像学“不匹配”（如梗死核心与缺血灌注缺损不匹配）或者临床症状与影像学“不匹配”（如症状严重、但影像学显示梗死体积小）来替代组织学定义的缺血半暗带。
对于无法行CTP检查的卒中中心，可根据CTA源图像来判断缺血半暗带，也可以通过DWI联合磁共振灌注加权成像（PWI）进行术前评估。《共识》指出，对于发病时间超过24 h的超时间窗患者，可采用NCCT替代CTP/磁共振灌注成像（MRP）作为术前评估方案的可行性，但仍需前瞻性、多中心随机对照试验（RCT）来验证。
对于拟行EVT的AIS患者，《共识》推荐其完成对代偿相关血管的脑血管造影，以评估基线侧支循环状态，可应用美国介入和治疗神经放射学学会（ASITN）/介入放射学学会（SIR）侧支循环评估系统协助预测EVT的风险和获益。在不适用或者不存在数字减影血管造影（DSA）检查条件时，基于CTA的ASPECTS评分系统是急诊AIS患者评估侧支循环的主要方法。
《共识》肯定了无创影像[如CTA、磁共振血管造影（MRA）]在侧支循环评估中的价值，但同时也指出了三大核心问题。侧支循环评估是否应作为术前常规检查项目？侧支循环评估是否会延迟治疗时机？侧支循环评估是否能够指导临床决策？这些问题都需要进行前瞻性研究来进一步验证。
《共识》在代偿性侧支循环评估方面提出了具有临床指导价值的推荐意见，既系统梳理了当前可及的评估技术方法，又客观指出了现存的研究空白，从而为临床诊疗实践和科学研究工作提供了兼具实用性和前瞻性的双重指导依据。
对AIS患者进行术后影像学评估是及时发现并发症、调整治疗策略的关键。《共识》推荐，EVT术后患者应转入神经重症监护病房（NICU），并在术后即刻或24 h内复查头颅CT，以评估是否存在出血、脑水肿等相关并发症；由于术后脑血流灌注状态与预后密切相关，临床医生需根据患者病情在术后24 h~7 d内复查脑血管与脑组织灌注情况。
《共识》重点强调了术后早期复查的重要性，并提出采用双能量CT技术鉴别造影剂外渗与脑出血，提高术后早期颅内出血（ICH）的诊断灵敏度与准确度。
首次明确了AIS血管内介入治疗后影像评估的时间节点和检查方案，为术后规范化管理提供依据。特别强调了术后早期再灌注评估的重要性，及时评估患者预后转归，并为个体化治疗策略的动态调整提供关键依据。
AI辅助分析软件可快速处理多模式影像，实现高精度图像配准、病变识别及定量评估，以弥补传统视觉评估的主观性和耗时性。但需注意，其分析结果会受原始影像质量影响，不同成像技术（如CTP与DWI）在评估核心梗死区时存在一定差异，需结合多阈值综合评估。
《共识》明确指出，在具备相应条件的医疗中心，可基于质量合格的原始影像资料，应用AI辅助软件筛选适合接受介入治疗的患者，从而提高评估效率；并着重强调AI的“辅助角色”，需将其分析结果与临床诊疗信息相结合进行综合决策，避免对技术产生过度依赖。
《共识》在充分借鉴国际先进经验的基础上，紧密结合我国国情和临床实践特点，具有以下特色：
国外指南多强调根据不同时间窗选择相应的影像检查，但对于医疗资源相对有限的地区，这一方案在实际推行中可能面临一定挑战。而《共识》中提出的“一站式”CTA联合CTP影像检查方案，在保证检查效果的同时，更注重了方案的可行性和普及性，能够满足不同级别医院的临床需求。
对于不具备CTP检查条件的基层医院，建议采用CT联合CTA的检查方案，通过分析CTA源图像对梗死核心和缺血半暗带进行初步评估，并及时送至上级医院进一步完善高级影像检查评估，该方案显著提升了检查效率，为AIS患者争取了关键的治疗时间窗。
国外指南虽有提及多种评估方法，但缺乏统一的、适合我国患者特点的评估体系。《共识》中推荐的ASITN/SIR侧支循环评估系统，在国内临床研究中已通过广泛验证，展现出良好的适用性与可靠性。
同时，《共识》还对侧支循环评估在我国临床实践中的应用进行了详细阐述，指导临床医生如何根据评估结果制定个性化的治疗方案，这一内容在国外相关指南中相对较少提及。
由于欧美人群ICAS-O发病率低，因此对其关注较少。《共识》重点关注ICAS-O（在亚洲人群中高发），明确其影像学识别特征，并指出DSA与术中特征可作为辅助鉴别手段，为治疗策略的选择提供重要依据。
《共识》推荐综合应用多种影像技术，并结合NIHSS评分，这将为基层医院提供更实际的操作方案。同时，基于目前最新研究进展，推荐对大梗死核心患者实施取栓治疗，这一治疗策略充分体现了对急性卒中患者积极救治的循证医学理念。
此外，《共识》充分肯定了动脉自旋标记（ASL）等新兴技术的临床应用前景，并进一步明确了相关研究需求，为未来诊疗技术的创新发展指明了方向。
本《共识》构建了AIS血管内介入治疗的规范化诊疗路径，系统整合“术前影像评估（含血管闭塞程度、脑组织病理学特征及侧支循环评估）-术中血管形态学分析（重点识别ICAS病因）-术后影像学随访-AI辅助决策工具”全流程管理体系。该体系既全面覆盖临床诊疗核心环节，又充分兼顾我国不同层级医疗机构的资源配置差异，最终形成具有广泛适用性的标准化实践方案。
未来仍需开展更多前瞻性、多中心临床研究，系统验证MeVO治疗的有效性、超时间窗患者NCCT的评估价值以及侧支循环的临床指导意义等关键科学问题，从而持续优化《共识》内容，推动我国AIS诊疗体系的规范化发展，实现改善患者预后的最终目的。
专家简介
杜鹃
东部战区总医院神经内科副主任医师，神经病学博士，博士后。
中国研究型医院学会头痛和感觉障碍专委会委员、中国卒中学会神经调控分会委员、全军神经内科学专委会神经感染学组委员、南京医学会神经病学分会委员、《中国卒中杂志》青年编委。
长期从事神经病学的临床和科研工作，擅长脑血管病、头痛、神经系统感染及炎性脱髓鞘疾病的诊治。
以第一作者和通讯作者发表SCI论文10余篇；参与编写专著2部；主持国家自然科学基金2项和江苏省青年人才项目，参与国家自然科学基金多项；获江苏省医学引进新技术二等奖、军队优秀专业技术人才津贴获得者等。
朱武生
东部战区总医院神经内科主任，主任医师，教授，博士生导师，博士后联系导师。
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长、中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员、中国研究型医院学会介入神经病学专委会副主任委员、《中国脑血管病杂志》副主编。
主要从事脑血管病的临床与研究工作，在脑卒中的救治及脑血管介入诊疗方面有丰富的经验。
以第一/通讯作者（含共同）在Neurology、Stroke、Nature Communications、J Neuroinflammation和JNIS等国内外杂志发表论文100余篇；作为主要执笔人参与10余部中国脑血管病介入诊疗指南/共识的制定；主持国家自然科学基金、江苏省重点研发课题等科研项目10余项；以主要完成者获国家科技进步奖二等奖、全军科技进步奖一等奖、江苏省科技进步奖一等奖等多个奖项。
中国科学技术大学附属第一医院副院长、南京大学神经病学研究所所长；主任医师，教授，博士生导师；致力于神经病学、脑血管病和介入诊疗临床、教学与研究30余年，主要研究方向包括脑血管病介入诊断与治疗、脑血管病人工智能辅助诊断与临床预后及神经系统疾病转化医学研究；已培养博士后、博士和硕士研究生100余名。
入选国家百千万人才工程、全国优秀科技工作者和军队杰出专业技术人才奖；荣立二等功2次；以第一完成人获得国家科技进步奖二等奖1项、省部级科技进步奖一等奖共5项。
以第一或通讯作者在New England Journal of Medicine、Lancet、 BMJ-British Medical Journal、Lancet Neurology、Journal of Clinical Investigation、Nature Communications和Neurology等期刊发表SCI论文300余篇；负责国家自然科学基金重点、重大国际合作项目和国家重点研发计划专项等课题30余项；牵头制定了中国脑血管病介入诊断与治疗相关指南或专家共识15部。
担任中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会主任委员、中国医师协会神经内科医师分会常委、神经介入专委会主委和中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组组长等学术职务。
感谢朱武生教授审阅
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017