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失代偿期肝硬化患者长期输注人白蛋白，死亡率有望下降38%

2018-08-11作者：happyGI资讯

肝硬化

意大利一项大规模、多中心研究（ANSWER）结果显示，长期输注人白蛋白（HA）可延长失代偿期肝硬化患者总生存，并可能作为一种改善失代偿期肝硬化的疗法。论文5月31日在线发表于《柳叶刀》（Lancet 2018，391：2417）。

既往有关长期输注HA治疗失代偿期肝硬化的研究证据匮乏。研究团队在33所医院开展了该项多中心、平行、开放标签实效性随机对照试验。研究纳入伴非难治性腹水的肝硬化患者，并将其随机分至标准治疗组（SMT，即抗醛固酮药物≥200 mg/d+呋塞米≥25 mg/d，必要时腹穿）或研究组（SMT+HA治疗，HA剂量为：每次40 g，每周2次；持续2周后调整为每周40 g），治疗时间为18个月。

结果显示，从2011年4月2日~2015年5月27日，研究共纳入440例伴非难治性腹水的肝硬化患者，431例被纳入改良意向性治疗分析。研究组（SMT+HA，218例）中有38例死亡，SMT组（213例）中有46例死亡。SMT+HA组的18个月总生存显著高于SMT组（Kaplan-Meier估计值：77%对66%，P＝0.028），死亡率下降38%（死亡率风险比=0.62）。SMT组有46例（22%）发生3~4级非肝脏相关不良事件。SMT+HA组有49例（22%）。

图 SMT+HA组与SMT组总生存率变化比较

■同期述评

输注白蛋白是否改变失代偿期肝硬化的临床实践？

美国耶鲁大学医学院消化科加西亚-曹（Guadalupe Garcia-Tsao）：利尿剂和腹腔穿刺大量放液（LVP）是腹水最常见的治疗方法，但仅仅是对症治疗。上述ANSWER研究发现，与SMT组相比，SMT+HA组的18个月死亡率（主要结果）显著降低（0.27对0.44）。研究组患者死亡率下降与所需LVP次数以及其他并发症（如顽固性腹水、低钠血症和肝肾综合征）发生率降低相关。

上述研究尽管未解释HA作用机制，但是从概念上证明了，通过改善机体级联反应上游中一种或全部致病机制（有效动脉血容量、血管舒张和炎症），可避免级联反应下游的有害作用（腹水及其相关并发症）。

然而，考虑到HA的缺乏和成本，以及合成血容量扩张剂并没有HA的额外益处，ANSWER研究的证据水平是否足以改变临床实践仍是个问题。另一项小型单中心研究亦显示，与SMT组相比，长期使用HA可使死亡率降低。但这两项研究均为开放标签研究。安慰剂组的缺失可能会引入偏倚（例如对是否需要LVP的判断）。事实上，另一项多中心随机试验的初步结果显示，与安慰剂组相比,HA（每15天，40 g）+米多君（血管收缩剂）组的患者生存率无差异。

此外，ANSWER研究未纳入大多数已经开始静脉输注HA、已经出现顽固性腹水或肝细胞癌的患者，且纳入的肝硬化患者存在异质性，如部分患者存在低钠血症，或者自发性细菌性腹膜炎或感染史，这两项指标均提示不良预后。

另外，关于输注HA剂量和频率选择，也需要进一步研究。ANSWER研究使用白蛋白剂量为40 g，每周2次，持续2周；随后调整为每周40 g，持续18个月。然而有研究显示，每2周25 g的剂量似乎同样有效。

（本报双双编译）

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