患者信息

37岁女性，2022年9月入院，主诉反复进食后胸骨后隐痛，伴间断黑便数月。

现病史

既往史

既往有反复口腔溃疡病史，无慢性病史，职业为家庭主妇。

初步诊断

消化道出血原因待查，缺铁性贫血

辅助检查

诊疗过程

诊疗过程与关键决策

入院后完善检查，NBI加放大胃镜见食管多发溃疡，胸部CT、小肠CT检查无明显阳性发现，肠镜提示末端回肠炎。因患者反复食管溃疡、PPI治疗不佳、粪便OB试验阳性、伴贫血及反复口腔溃疡史，怀疑白塞病可能。进一步追溯病史，患者一年前有疱疹病毒感染史，结合现有症状，高度怀疑疱疹性食管炎。

血液检查虽疱疹病毒IgM阴性，但IgG明显升高，考虑感染时间久IgM已转阴。我院病理切片疱疹病毒免疫组化染色阴性，后借阅外院食管活检病理切片再次染色，发现食管鳞状上皮细胞中疱疹病毒抗体染色阳性，最终确诊为疱疹性食管炎（HSE）。给予阿昔洛韦静脉滴注十天，后续伐昔洛韦口服维持治疗，患者症状消失。

回顾病史，患者一年前曾接受更昔洛韦静脉抗病毒治疗，但因更昔洛韦对疱疹病毒无效，可能是导致食管溃疡迁延不愈的原因。

疱疹性食管炎的临床特征

病因学

疱疹性食管炎由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起，分为HSV-1和HSV-2型，病毒潜伏于三叉神经节，机体免疫力低下时被激活。主要累及食管鳞状上皮细胞，病变多局限于食管，偶可全身播散，后者病情危重，病死率超90%。该疾病少见，日本相关杂志1998-2019年仅报道68例。常见病因包括免疫力低下，如长期用激素、免疫抑制剂，或患糖尿病、慢性肾病、肿瘤、艾滋、移植物抗宿主病等；机械刺激如胃管置入、胃镜检查也可能诱发。本病例患者免疫功能正常，但入院时淋巴细胞亚群检测显示T细胞亚群明显减低，处于免疫抑制状态。

临床表现

部分患者无症状，多数有吞咽疼痛、吞咽困难及胸骨后不适，少部分可并发消化道出血、穿孔，或出现全身播散症状，如发热、咽部不适等，还可能有非特异性皮肤表现。HSV-1型感染多在脸部及腰部以上皮肤，HSV-2型多在腰部以下皮肤，但部位也有特殊情况。

内镜表现

内镜表现分初期和后期。初期为小水泡，易破溃形成类圆形小溃疡或火山样溃疡；后期小溃疡融合变大，可呈地图状、纵行或深凹样溃疡，部位多在中下段食管，同一时间可同时出现不同时期表现。正确活检需在糜烂或溃疡边缘交界处取材，以提高阳性率。

病理及诊断

病理表现为鳞状上皮细胞变性、气球样变、多核，可见细胞内病毒包涵体。诊断金标准是疱疹病毒免疫组化，也可采用疱疹病毒DNA PCR方法。

治疗

健康人群症状轻微，停用免疫抑制药物对症治疗，2-3周可治愈。重症及有基础疾病患者，需早期抗病毒治疗，如阿昔洛韦或伐昔洛韦。

食管溃疡的鉴别诊断

食管念珠菌病

霉菌性食管炎90%以上为白色念珠菌感染，多数轻症状或无症状，中重度患者有吞咽障碍等症状，患者常有免疫抑制基础疾病或长期用PPI等药物。内镜下食管黏膜有片状灰白色或黄绿色分泌物伪膜斑，去除后见糜烂和溃疡，病理可见菌丝入侵上皮。轻症无需治疗，中重度口服氟康唑或伊曲康唑抗真菌治疗。

CMV食管炎

巨细胞病毒（CMV）通常幼年期感染后潜伏，免疫抑制时再激活，可累及食管等部位形成糜烂或溃疡性病变，好发于食管中下段。内镜下为深凿性溃疡，确诊需病原学证据，活检取溃疡边缘和底部肉芽组织，治疗用更昔洛韦等抗病毒药物。

食管结核

食管结核多为继发性，继发于纵隔淋巴结结核。内镜下顶端有溃疡的息肉样隆起，超声内镜下见边界不清的低回声肿块，诊断困难，需结合病史、血液学检查及排除诊断，常需诊断性抗结核治疗后复查综合诊断。

食管克罗恩病（CD）

食管CD好发于中下段食管，溃疡特点为纵型深在的明亮小溃疡、规则或类圆形糜烂或纵向溃疡，部分呈鹅卵石样，需结合病史与其他疾病鉴别诊断。

食管白塞病

食管白塞病无特定临床类型表现，可呈浅溃疡、深溃疡甚至穿孔性溃疡，病理以典型小血管炎为主，与HLA-B51基因相关，诊断需询问有无口腔溃疡等支持证据，结合病史及临床表现综合判断。

药物性溃疡

新型口服抗凝药达比加群可致食管黏膜表层凝固性坏死形成溃疡；骨质疏松治疗药物双膦酸盐可致细胞增殖障碍、破坏黏膜疏水屏障，服药有特殊要求以减少食管黏膜损伤及溃疡形成风险。