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作者：上海市第六人民医院 高超
骨骼强壮是维持人体健康的关键，骨质疏松症的防治应贯穿于生命全程。
骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。
骨质疏松症初级预防：指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折；
骨质疏松症二级预防和治疗：指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。
骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。
图1 骨质疏松症诊疗流程
① 加强营养，均衡膳食：建议摄入富钙、低盐和适量蛋白质食。一般每日摄入牛奶；300~400 ml左右及120~150 g的动物性食物。
② 充足日照：直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射，注意避免涂抹防晒霜。
③ 规律运动：增强骨骼强度的负重运动，包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞和球类等活动； 增强肌肉功能的运动， 包括重量训练和其他抵抗性运动。
④ 戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。
⑤ 尽量避免或少用影响骨代谢的药物。
⑥ 采取避免跌倒的生活措施：使用防滑垫， 安装扶手。
图2 调整生活方式防治骨质疏松
① 骨健康基本补充剂为钙剂和维生素D，所有抗骨质疏松症的药物治疗均应该在充足的钙和维生素D基础上；
② 对于存在维生素D缺乏危险因素的人群，建议血清25OHD水平保持在2ng/ml（50 nmol/L）以上；
③ 对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清 25OHD水平如能长期维持在30 ng/ml以上，则更为理想，但要注意当25OHD水平超过150ng/ml时有可能出现高钙血症；
④ 使用活性维生素D或其类似物并不能纠正维生素D缺乏或不足，不建议一年单次口服较大剂量普通维生素D的补充。
表1 中国营养学会膳食钙参考摄入量
表2 不同钙剂元素钙含量
有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。
2022版指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证，主要包括以下任意一项：
经DXA骨密度检查确诊为骨质疏松症患者；
已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折者；
骨量减少但具有高骨折风险的患者。
抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药。
骨质疏松症治疗药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略，主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。
对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等）；
对于口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗；
对于极高骨折风险者，初始用药可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或序贯治疗；
而对于髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。
硬骨抑素单克隆抗体（罗莫佐单抗）是具有促进骨形成和抑制骨吸收双重作用的药物，已经在其他国家或地区上市使用，国内正在进行Ⅲ期临床试验，预先纳入2022版指南，临床使用需要待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。
表3 防治骨质疏松症的主要药物
（↓↓点击可查看大图↓↓）
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针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。
运动疗法简单实用，不但可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，而且可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折的发生风险等。
运动疗法需要遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动（包括慢跑、游泳、太极、五禽戏、八段锦和普拉提等）、抗阻运动（包括举重、下蹲、俯卧撑和引体向上等）、冲击性运动（如体操、跳绳）、振动运动（如全身振动训练）等。
高强度抗阻训练联合冲击性训练能有效增加低骨量或骨质疏松症患者的骨密度，降低骨折风险，而且安全有效，耐受性好。为了确保安全， 须在专业人士 （运动科学家或物理治疗师） 的严格指导下进行。
脉冲电磁场、体外冲击波、紫外线等物理因子治疗可增加骨量；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。
神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度
选择。
作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。
在创新康复医疗服务模式下，应积极推动康复医疗与康复辅助器具配置服务衔接融合。行动不便、跌倒高风险者可选用拐杖、助行架、髋部保护器等辅助器具，建议佩戴防跌倒手表，以提高行动能力，减少跌倒及骨折的发生。
急性或亚急性骨质疏松性椎体骨折的患者可使用脊柱支架，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。应对不安全的环境进行适当改造，如将楼梯改为坡道、卫生间增加扶手等，以减少跌倒发生风险。
健全康复医疗服务体系，开展社区内健康教育，骨科康复医疗团队定期随访，以及加强康复医疗人才培养和队伍建设，培养协调员专门介入高骨折风险的骨质疏松症患者管理，将有助于骨质疏松症患者的康复管理。
①骨质疏松症防治的基本措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗
②基础措施包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂（钙剂和维生素D）。
③药物干预是使用抗骨质疏松症药物，按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药。
④骨质疏松症治疗药物的选择可依据骨折风险分层的治疗策略。对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐；对于极高骨折风险者， 初始用药可选择：特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或序贯治疗；而对于髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。
⑤骨质疏松症的治疗是一个长期的过程， 在接受治疗期间应对如下情况进行监测： 疗效、钙和维生素Ｄ 摄入是否充足、药物不良反应。目前可使用指标监测疗效包括：骨密度和BTM及脊椎影像学检查等。
⑥针对骨质疏松症康复治疗包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。
以下不属于有效的抗骨质疏松药物的是（）
A．双膦酸盐类
B. RANKL单克隆抗体
C. 降钙素
D. 甲状旁腺激素类似物
E. 芳香化酶抑制剂
以下是骨质疏松症防治的基本措施的有（）
A．调整生活方式和使用骨健康基本补充剂
B. 规范合理使用抗骨质疏松症药物
C. 针对骨质疏松症的康复治疗
D. 每日进行超负荷运动锻炼身体
E. 着重补充膏方和骨头汤
骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。基础措施中又包括骨健康基本补充剂的使用，请简述相关内容、用法及用量等
骨质疏松症诊断标准是（D）
A．DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的Ｔ-值≤-2.5
B. 髋部或椎体脆性骨折
C. 骨密度测量低骨量(-2.5<Ｔ值<-1.0)＋肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折
D. 以上均是
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