基础胰岛素是2型糖尿病患者的重要治疗方案。基础胰岛素已在我国临床应用多年并开展了大量相关研究，但仍存在一些问题。基础胰岛素起始治疗时机较晚即是临床关注的问题，本期我们邀请中国人民解放军总医院陆菊明教授从最新发布的《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》出发，分析目前我国起始基础胰岛素治疗方面的相关问题，并就糖尿病患者管理发表自己的观点。 

教授

陆菊明

解放军总医院内分泌科教授、主任医师、博士生导师

中国老年医学学会内分泌代谢分会副会长

中国妇幼健康研究会妇女儿童肥胖控制专业委员会名誉主任委员

中华医学会糖尿病学分学会副主任委员

陆教授指出，临床医生应该规范化把握基础胰岛素的起始应用时机，即包括以下几种情况：1）血糖控制不佳的2型糖尿病患者，已经口服降糖药+基础胰岛素，仍未达标的患者，再应用基础+餐时胰岛素方案；2）预混胰岛素治疗效果不佳的患者，可换为基础胰岛素+餐时胰岛素；3）根据病情需要，部分患者初始治疗即需要使用基础胰岛素，如高血糖伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者。临床医生需要根据患者实际病情，规范、合理、个性化地指导患者起始基础胰岛素治疗，以期提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率和减少低血糖发生的风险，改善患者预后。

但不容忽视的是，目前我国2型糖尿病患者接受起始胰岛素治疗时机太晚。陆菊明教授指出，尽管患者已经通过饮食控制和口服降糖药，2型糖尿病病情有了一定改善，但随着病情变化，患者的治疗升级不及时，患者接受起始胰岛素治疗时的病程一般较长、病情较重。这会导致两种后果，一是血糖控制不佳；二是患者更多合并糖尿病慢性并发症。大型流行病学调查发现，1/3患者接受起始胰岛素治疗时已经合并有糖尿病慢性并发症。同时，同内6项大型临床研究均提示，我国2型糖尿病患者初次接受胰岛素治疗时糖化血红蛋白（HbA_1c）都在9%以上。这样明显的高血糖状态对人体健康的危害、对慢性并发症发生的影响无疑是巨大的。陆教授强调，这些数据必须引起重视，我国2型糖尿病患者应该更早起始胰岛素治疗。

陆菊明教授介绍，欧美国家在起始胰岛素治疗方面属于“基础派”，即习惯选择基础胰岛素作为起始胰岛素治疗方案。如当2型糖尿病患者口服药降糖疗效不佳，起始胰岛素就选择基础胰岛素；如果血糖仍然控制不佳时，再在基础胰岛素基础上，增加餐时胰岛素，形成“1+1”、“1+2”或“1+3”的治疗模式。

对于起始基础胰岛素治疗的优势，陆菊明教授认为主要表现在两个方面。第一，使用简单、方便，患者易掌握。每天晚上睡前注射一次基础胰岛素，患者比较容易接受，同时也可将其作为引导患者正确使用胰岛素的切入点，一天一次，减少患者对使用胰岛素的恐惧感。二、安全性高。基础胰岛素的低血糖的风险更低，更安全。

对于胰岛素的实际实用方案，陆教授建议根据患者的具体病情，规范、合理、个性化制定。得益于口服降糖药的发展，在合理搭配口服药物的基础上起始基础胰岛素治疗，可获得很好的降糖疗效，并且使用简单、安全，可满足大部分患者的降糖需求。但对于血糖水平较高、胰岛功能较差、病情较复杂的患者，可以选择每天两次的起始预混胰岛素治疗方案。

值得指出的是，随着基础胰岛素创新研发的深入，在保证降糖疗效的基础上，从NPH到当前最新上市的德谷胰岛素，低血糖发生率逐渐降低。这为临床更好、更及时地起始基础胰岛素治疗及后续的剂量调整打下良好的基础。特别是此次指导建议中新增的新型基础胰岛素类似物德谷胰岛素，可以说是目前极具临床应用优势的治疗选择。

德谷胰岛素的药物作用特点与生理性基础胰岛素分泌的特点更加贴近，其作用时间更长、更平稳，在控制空腹血糖方面表现更佳，同时低血糖风险更低，可灵活应用。随着德谷胰岛素被纳入医保，这一新型基础胰岛素的临床优势将会得到大家更多的认可。

作为糖尿病领域的权威专家，陆菊明教授在介绍《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》相关问题的同时，进一步对糖尿病患者的管理也分享了自己的观点。

陆教授指出，糖尿病作为慢病，患者管理十分关键。目前，在大型医院，临床医生因忙于门诊工作，对患者的用药指导和全程管理相对欠缺。此外，与口服降糖药物不同，胰岛素需要注射，部分患者对应用胰岛素存在恐惧和抵抗心理。 

值得庆幸的是，目前许多医院都在探索糖尿病慢病管理的团队模式，即成立由医生、卫生教育师、护士、营养师组成的专业团队。陆教授认为，提高患者对胰岛素治疗接受程度和依从性的关键是给予其专业、个体化胰岛素用药指导。这其中包括：一、重视卫生教育师对患者注射胰岛素的时间、注射方法、注射部位等进行专业、充分的讲解和指导，并指导患者现场进行注射练习；二、患者首次使用胰岛素后，临床医生要严格进行随访，明确告知血糖控制目标及每天自测空腹血糖的重要性；如果未达标，就要适当调整剂量。陆教授强调，在糖尿病慢性管理模式中，最关键的就是糖尿病慢病管理团队与患者的充分沟通，利用微信或其他互联网模式，让患者与管理团队建立长期联系，完善糖尿病慢性管理。