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作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 周若琳 程忻
2026年2月4日至2月6日，2026年国际卒中大会（ISC 2026）于美国新奥尔良召开。来自美国阿拉巴马大学伯明翰分校的George Howard教授公布了CREST-2长期随访研究结果。
CREST-2研究[1]4年随访数据显示：在强化药物治疗（IMM）基础上联合颈动脉支架置入术（CAS）治疗，可使不良事件发生率降低3.2%，需治疗人数（NNT）为31；联合颈动脉内膜切除术（CEA）治疗则可使不良事件发生率降低1.6%，NNT为63，初步证实了血运重建联合IMM的临床价值。
然而，CREST-2研究目前仅提供了4年的随访数据。值得关注的是，从随访曲线可见，单纯IMM组与血运重建联合IMM组的事件发生率曲线在4年随访终点时仍处于持续分离状态——单纯IMM组的事件发生率上升速度显著快于血运重建联合IMM组。这种持续分离的趋势引发了关键临床疑问：若该趋势在4年之后继续延续，那么到10年随访节点时，两组之间的治疗差异将会呈现何种特征？
基于此，ISC 2026大会上，美国阿拉巴马大学伯明翰分校的George Howard教授发布了本研究结果，旨在填补CREST-2研究长期随访数据的空白，为颈动脉狭窄长期治疗策略的制定、临床获益的长期评估提供更充分的循证医学依据。
采用泊松回归分析，评估血运重建治疗4年随访期间的获益是否随时间变化；若未发现该获益存在时间变化，则基于观察到的事件发生率推算10年事件发生率。同时，为保证研究结果的可靠性，研究者进行了敏感性分析，并采用极为保守的假设：血运重建治疗组的观察事件发生率在研究结束（4年随访终点）后立即翻倍——这一假设虽未得到观察性数据支持，但属于极端保守的设定，可最大程度验证结果的稳健性。
三、研究结果
CAS相关试验中：IMM组的年卒中发生率约为2%，而CAS组的年卒中发生率终低于IMM组。4年随访期间，两组的相对风险模式具有显著一致性——IMM组的卒中风险基本为CAS组的3倍。
CEA相关试验的结果模式略有不同：IMM组的年卒中发生率原本稳定在2%左右，但在第4年时，其发生率出现了意外的急剧下降（具体原因目前尚不明确），导致该组第4年的不良事件数量大幅减少。从相对风险来看，与CAS试验类似，CEA试验中IMM组的卒中风险在除第4年外的所有随访年份均高于CEA组，即便第4年出现风险下降，统计分析仍未发现治疗效应强度存在任何时间性变化，这与本次研究开篇提出的假设及前期分析结论一致。
研究者假设卒中发生率以现有趋势持续至10年：CAS试验中，预测结果显示，IMM组的10年卒中发生率为15.7%，即约每6人中就有1人发生卒中。与之相比，CAS组的10年卒中发生率仅为5.2%，即约每20人中1人发生卒中，NNT也从31降至9；CEA试验中，预测结果显示，IMM组10年卒中发生率为12.8%，CEA组为6.4%，NNT从63降至15。以上结果表明为获得一位患者获益所需治疗的患者数量大幅减少，即10年时的治疗获益更为显著。
若卒中发生率发生变化，会对结果产生何种影响？研究者认为，随着患者年龄增长，IMM组的卒中发生率更有可能升高而非降低——患者年龄越大，卒中风险本身就越高。因此，IMM组与血运重建治疗组的治疗差异将会进一步增大，NNT则会进一步降低。同时考虑到血运重建治疗组可能因再狭窄和患者老龄化导致卒中发生率升高，进而缩小治疗差异。
基于以上推测，研究者进一步采用了极为保守的假设：从第5年第1天起，IMM组卒中发生率仍然不变，但血运重建治疗组的卒中发生率翻倍，并在剩余6年中维持这一水平。在此保守假设下，CAS试验中两组10年卒中发生率分别为15.8%和9.0%，NNT仍为15；CEA试验中两组10年卒中发生率分别为12.8%和11.1%，NNT则变为58。
四、研究结论
CAS试验：如果术后卒中率保持不变，CAS的获益从3.2%增加到超过10%，而NNT从31减少到9；即使在第5年CAS术后卒中率翻倍，治疗差异仍然从3.2%增加到超过6%，NNT从31减少到15。
CEA试验：尽管统计学不显著，对于IMM组在第4年卒中率“神秘”下降需要额外谨慎；如果卒中率保持不变，治疗差异从1.6%增加到超过6%，NNT从63减少到15；如果在第5年CEA+IMM术后卒中率翻倍，治疗差异几乎消除。
以上均为对未来的预测分析，存在一定局限性和风险，须谨慎解读。
1. Brott TG, et al., Medical Management and Revascularization for Asymptomatic Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2026 Jan 15;394(3):219-231.
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