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撰稿专家
孙宝彬
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科
腹膜透析相关性感染是腹腔感染常见的一种,是腹膜透析主要的并发症,也是患者退出腹膜透析的主要原因。腹膜透析相关性感染需进行个体化治疗,应迅速控制感染以及保护腹膜功能。
一
什么是腹膜透析相关性感染?
腹膜透析相关性感染指在腹膜透析治疗过程中发生的腹膜炎。一方面是和腹膜透析相关的直接感染,包括在操作过程中的接触感染、出口处的感染或者隧道的感染。另一方面是与腹膜透析无直接关系的感染,就是其他因素导致的腹膜透析过程中出现的腹膜炎,比如肠道感染、泌尿系统感染、妇科炎症、胆囊炎、胰腺炎、血液传播等,导致的腹膜炎。
二
常见病原体有哪些?
金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是引起出口处感染最常见的致病菌,一旦发现感染可在分泌物培养的同时即刻开始经验性抗生素治疗。
三
如何诊断?
腹膜透析相关性腹膜炎的诊断标准:
(1)患者出现腹痛、腹水浑浊,伴或不伴发热;
(2)腹膜透出液常规检查发现白细胞计数>1×108/L,且中性粒细胞比例>0.50;
(3)腹膜透析液培养有病原微生物生长。
符合3条标准中的2条即可诊断腹膜炎。但在诊断时需与胆囊炎、急性胰腺炎等引起腹痛的疾病和化学性腹膜炎、血性腹水等引起透出液浑浊的情况相鉴别。
四
如何治疗?
一旦考虑患者出现腹膜炎,应该在留取标本后尽快开始抗感染治疗,不应该等待化验结果。抗感染治疗包括经验性治疗和后续治疗。
针对常见病原体,经验性治疗所选择的抗生素应该覆盖G+菌和G-菌。针对G+菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素,针对G-菌可选用氨基糖苷类或第三代头孢菌素类抗生素。两种方案在大多数情况下疗效相当,对于MRSA感染率较高的医院,建议使用万古霉素联合覆盖G-菌药物。
腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素,给药方式包括连续给药(每袋透析液中加药)或间歇给药(每天仅在1袋透析液中加药),氨基糖苷类抗生素或万古霉素建议采用间歇给药方式,加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6 h。一旦获得微生物培养和药敏结果,应调整抗生素并选用敏感的窄谱抗生素进行后续治疗。抗感染治疗至少需要2周,重症或特殊感染需要3周甚至更长时间。
五
需要拔导管吗?
腹膜透析相关性腹膜炎的治疗目的是挽救生命、保护腹膜,而非保留腹膜透析导管,当感染治疗效果不佳时,为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险以及患者死亡,应尽早拔管。
总结与反思
患者一旦发生腹膜透析相关性腹膜炎,要尽可能保留透析导管吗?
明日话题
腹腔感染致脓毒症/脓毒症休克诊治关键
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