作者：哈尔滨医科大学附属第二医院  张瑶

心力衰竭（心衰）时，由于心排血量减少，反射性交感-肾上腺系统兴奋，导致外周血管收缩，心排血阻力增加。血管扩张剂可扩张动静脉，减轻心脏的前后负荷，降低心肌耗氧量，改善心功能，缓解心衰症状，甚至改善预后。

血管扩张剂类药物可分为动脉、静脉扩张剂，如硝普钠、哌唑嗪等；静脉扩张剂，如硝酸酯类，包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯；动脉扩张剂，如乌拉地尔、肼苯哒嗪、酚妥拉明等。还有重组人脑钠肽（rhBNP）和抑制肾素-血管紧张素系统的一类药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。

收缩压是评估急性心衰患者是否适宜应用血管扩张药的重要指标。收缩压＞90 mmHg的患者可使用，尤其适用于伴有高血压的急性心衰患者；收缩压＜90 mmHg或症状性低血压患者，禁忌使用。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者应慎用；射血分数保留的心衰患者因对容量更加敏感，血管扩张药应慎用。应用过程中需密切监测血压，根据血压情况调整合适的维持剂量。

硝酸酯类药物作用主要是扩张静脉血管、减轻心脏前负荷，较大剂量时可同时减轻心脏后负荷，在不降低每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。

适应证

适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。紧急时亦可选择舌下含服硝酸甘油。硝酸酯类药物持续应用可能发生耐药。

用法

硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从5~10 μg/min开始，以后每5~10 min递增5~10 μg/min，最大剂量200 μg/min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至100 mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过5~10 mg/h。

注意事项

病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%的患者不宜使用硝酸酯类药物。

硝普钠能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前、后负荷。

适应证

适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。

用法

一般从小剂量0.2~0.3 μg/（kg·min）开始静脉滴注，以后酌情每5~10 min递增5 μg/min，直至症状缓解、血压由原水平下降30 mmHg或血压降至100 mmHg左右为止。

注意事项

由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以免反跳。通常疗程不超过72 h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其应谨慎。静脉输注时需要避光。

rhBNP通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷，同时还有促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的作用。

该药可明显改善急性心衰患者血流动力学，减轻呼吸困难。临床研究显示，急性心衰患者静脉输注rhBNP可改善血流动力学，使左室充盈压或肺毛细血管楔压（PCWP）降低、心排量增加，呼吸困难症状改善，安全性良好。

用法

该药可单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。负荷量1.5~2 μg/kg静脉缓推或不用负荷量，继0.0075~0.01 μg/（kg·min）维持，根据血压调整剂量。

为α受体阻滞剂，可有效降低血管阻力，增加心排血量，同时激活中枢5-羟色胺lA受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感神经张力下降。可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。

适应证

可用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰的患者。

用法

通常静脉注射12.5~25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然后50~100 mg于100 ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4~2 mg/min，根据血压调整速度。