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反复培养出来的铜绿假单胞菌，为何视而不见？（上）|今日病例

2023-01-28作者：论坛报木易资讯

非原创

病历简介

1. 患者男性，53岁，2022-03-01入院

2. 主诉：主动脉夹层术后4月余，反复发热3月

3. 现病史：患者2021-10-16无明显诱因出现胸痛，2021-10-16至2021-11-11于当地医院住院治疗，诊断：急性主动脉夹层（Stanford B型）、升主动脉壁间血肿，2021-10-26行“升主动脉＋全弓替换＋支架象鼻植入术”，2021-11-11出院，出院时手术切口未拆线。出院后每日至当地医院换药治疗。

2021-11-13手术切口处出现红肿及明显渗液，无发热。2021-11-16至2022-01-14于当地医院治疗，予以万古霉素抗感染、加强手术切口处换药，2021-12-02行“胸部切口清创+胸骨再固定术”，未缝合，纱布填塞。2021-12-05患者出现发热伴寒战，测体温39℃，后反复发热，体温最高39.4℃。2021-12-28行“胸部切口清创＋胸部缺损修补＋胸大肌肌瓣转移术”。2022-01-01切口分泌物培养：铜绿假单胞菌（未见药敏报告），继续给予万古霉素抗感染治疗。2022-01-06患者持续发热，体温大于39℃，2022-01-09停用万古霉素，2022-01-11血培养：铜绿假单胞菌（未见药敏报告），请上海华山医院抗生素研究所会诊，调整抗感染治疗方案为：头孢他啶＋阿米卡星（具体剂量不详）。后患者体温峰值逐渐下降。2022-01-13患者出现双眼视物模糊，以左侧为著，伴右上肢乏力、难以握拳。

2022-01-14患者转院。查头胸部CT提示左侧顶枕叶脑梗死，双肺感染，双侧胸腔积液，胸主动脉支架置入术后改变。胸骨周围多发渗出影。予以头孢地嗪2g ivgtt bid＋左氧氟沙星0.5 g qd ivgtt 抗感染、氯吡格雷抗血小板、瑞舒伐他汀稳定斑块等治疗，后患者双眼视物模糊及右上肢乏力症状好转，体温降至正常，2022-01-24复查CT提示肺部感染及胸腔积液较前吸收好转，胸骨周围多发渗出影较前无明显变化。

2022-01-29至2022-01-30予左氧氟沙星0.5 g qd ivgtt＋头孢噻肟／舒巴坦1瓶（具体剂量不详）bid ivgtt抗感染治疗。住院期间患者便暗红水样大便约200 ml，血红蛋白降至54 g／L，予停用氯吡格雷，加用抑酸护胃、输血治疗。2022-01-30调整抗感染治疗方案为头孢唑肟。2022-02-16患者出现发热，测体温38.7 ℃，后每日夜间出现高热，最高至39.8 ℃，予以氢化可的松静滴，查降钙素原0.233 ng／ml，血常规：白细胞2.01×10^9／L。2022-02-21复查CT：胸骨周围多发渗出影，较2022-01-24稍好转。

2022-02-21调整抗感染治疗方案：左氧氟沙星＋头孢吡肟（具体剂量不详），后患者体温逐渐降至正常。02-23、02-26血培养均回报为（02-16、02-19留取）铜绿假单胞菌（药敏结果：对阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南、左氧氟沙星、环丙沙星敏感）。后患者为进一步诊治来我院。

4.既往史：“乙肝小三阳”病史多年；20年前因车祸外伤行“双下肢骨折内固定术”。

胸部CT（2022-01-14）

两肺小叶间隔增厚，两肺散在多发斑片模糊影。两侧胸腔积液，右侧稍多。胸主动脉支架置入术后改变。胸骨周围多发渗出影。心影明显增大，肺动脉干增粗，直径约39 mm。

胸部CT（2022-01-24）

右肺上叶小结节，直径约3 mm。左肺叶间裂增厚，两肺少许条索影。心影不大，心包少量积液。心腔密度稍减低。两侧胸膜未见肥厚，两侧胸腔积液，胸壁软组织未见异常。胸主动脉支架置入术后改变。胸骨周围多发渗出影。

胸部CT（2022-02-21）

右肺上叶小结节，左肺叶间裂增厚。两肺少许陈旧灶。胸主动脉支架置入术后改变，胸骨周围多发渗出影，考感术后改变，较前2022.1.24稍好转，随诊复查。

入院后检查及诊断依据

体格检查：T：36.3 ℃，P：73次／分，R：12次／分，BP：135／79 mmHg，神志清楚，发育正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，胸骨压痛，前胸见陈旧手术刀口，无渗血、渗液，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心律齐。腹平坦，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，四肢无水肿。

辅助检查：

血常规（03-01）：WBC 6.10×10^9/L,N 61.6%,Hb 82 g/L
CRP （03-01）：28.30 mg/L
PCT （03-01）：＜0.01 ng/ml
血生化（03-01）：肝肾功能均未见明显异常；
肺部CT（03-01）：前纵隔弥漫感染，多发肿大淋巴结，胸骨骨质破坏
头颅CT (03-01）：左侧侧脑室旁、左侧顶枕叶低密度灶
心脏超声(03-01）：LVEF 64％，双房增大轻度主动脉瓣反流功能诊断：左心收缩功能正常左心舒张功能正常

胸部CT(2022.03.01)

前纵隔弥漫感染，多发肿大淋巴结，胸骨骨质破坏，心脏增大，心包增厚，主动脉支架术后，附见肝脏多低密度灶，双侧腋窝多发肿大淋巴结。

病史特点

中年男性，平素一般情况可。
患者4个月前行“升主动脉＋全弓替换＋支架象鼻植入术”，术后手术部位出现红肿并明显渗液，后患者开始发热。2021-12-28行“胸部切口清创＋胸部缺损修补＋胸大肌肌瓣转移术”，切口分泌物及血培养回报均为铜绿假单胞菌，多次行胸部CT检查均提示胸骨周围多发渗出。
外院住院期间抗感染治疗疗效不佳，结合病史及入院后胸部CT表现仍考虑存在纵隔感染及血流感染。

发热原因？

纵隔感染？
患者胸痛，发热（体温超过38 ℃），胸部伤口持续渗液，高度怀疑该诊断。2021-12-28行“胸部切口清创＋胸部缺损修补＋胸大肌肌瓣转移术”。2022-01-01切口分泌物培养：铜绿假单胞菌。该诊断明确；
血流感染？
患者发热前3天行胸部切口清创术，2022-01-11血培养：铜绿假单胞菌。该诊断明确；
植入物感染？
患者CT检查也未见主动脉血管周围是否存在积气、积液、出血等表现，植入物感染诊断依据不足；
肺部感染？
患者2021-11-16住院，2021-12-05出现发热，2022-01-14胸部CT：两肺小叶间隔增厚，两肺散在多发斑片模糊影。既往曾有医院获得性肺炎，经治疗后好转。现患者无咳嗽咳痰症状，肺部CT未见明显渗出影，暂不考虑该诊断。

初步诊断

前纵隔感染（铜绿假单胞菌）
铜绿假单胞菌血流感染
胸部手术后切口感染（清创术后）
升主动脉夹层B型（升主动脉＋全弓替换＋支架象鼻植入术）
左侧顶枕叶脑梗死
乙肝表面抗原携带者
双下肢骨折内固定术后

入院后诊疗过程和随访

治疗方案：

头孢他啶2 g q8h 静滴+阿米卡星0.6 g qd 静滴。患者住院期间体温正常，于2022-03-10出院。

随访：

辅助检查：2022-04-06胸部CT示主动脉支架植入术后改变；2022-04-07血常规示WBC 4.29×10~9/L, N 52.4%；肝肾功能示ALT 13 U/L, AST20 U/L，Cr 67.1 μmol/L。

2022-03-24停用阿米卡星，2022-04-19停用头孢他啶。

问题和思考

1.为什么2022-01-01切口分泌物培养结果阳性后没有针对性的治疗？铜绿假单胞菌是致病菌吗？

2.头孢地嗪＋左氧氟沙星的方案合理吗？

2.左氧氟沙星＋头孢噻肟／舒巴坦方案合理吗？

答案明日揭晓，未完待续

作者：

李臻山东省济宁市第一人民医院华山培元学员

丁百兴李颖华山医院抗生素研究所

本文转发自华山抗生素所

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