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规范肝癌合并癌栓诊治，促进多学科综合治疗

2020-07-27作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

海军军医大学附属东方肝胆外科医院程树群教授介绍，我国肝癌患者的病情复杂，大部分肝癌患者合并慢性乙型肝炎或不同程度的肝硬化，肝功能储备差，就诊时大多处于中晚期，失去了手术切除的机会；可行手术切除的患者，术后复发率高。面对肝癌复杂的致病因素、不典型的临床特征、高度恶性的生物学行为、慢性肝损伤和肝硬化的疾病背景等众多的预后影响因素，传统的专科单一治疗已无法满足临床诊疗需求。

近年来，肝癌的外科治疗、介入治疗、药物治疗、放射治疗等均取得了显著进步，不同的治疗方法存在各自的优势和缺陷，且适应证有重叠；同时，分科体制使肝癌患者分散就医，治疗无序，一定程度上限制了临床疗效；此外，我国幅员辽阔，各地域经济发展不平衡，客观上造成部分地区肝癌MDT的规范化程度欠缺、规模建设滞后等不足。因此，建立和推广肝癌MDT势在必行。

我国肝癌治疗面临着中晚期肝癌多, 治疗困难; 术后复发转移率高，难以控制。目前门静脉癌栓的治疗在国际上存在争议，如欧美国家的指南主要以分子靶向药物索拉非尼为主，但总体生存时间仅延长2.3~3个月，疗效不容乐观。近年来，在中国肝癌领域专家学者的努力推动下，2019版《原发性肝癌诊疗规范》、《门静脉癌栓诊治中国共识》、《肝静脉癌栓诊治中国共识》先后发布，中国的指南推荐手术为核心的综合治疗，将总体生存时间延长11.4个月。被刘允怡院士推荐为程氏分型的建立，明确了手术适应证,肝癌合并门静脉癌栓国际新分期（刘程分期）的发布，能够进一步指导治疗。目前中国的癌栓分型和手术切除理念已受到国内及欧洲肝病学会的重视和采用。

《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》推荐若肿瘤局限于半肝，门静脉分支癌栓（程氏分型I/II型）是手术适应证，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓。肝静脉癌栓共识推荐肝功能Child-Pugh A级、原发病灶可切除、HVTT/IVCTT I/II型、ECOG PS 0-1分的患者首选手术；III型患者建议各中心谨慎选择手术。

术前可以通过术前评分系统（EHBH-PVTT)预测模型筛选手术患者。对于有争议的III 型（主干）癌栓，新辅助、降期（转化）治疗有助于患者获得手术切除机会。辅助性TACE、放疗、索拉非尼治疗有助于提高预后。对于不能手术的患者，介入联合放疗是目前的主流趋势，介入联合索拉非尼展现出一定的潜力，但仍需进一步研究验证。无水酒精注射(PEIT)、射频消融（PRFA）、激光消融（LA）、内放射治疗的局部治疗手段目前备受关注，化疗、分子靶向联合免疫治疗、分化诱导治疗、中医中药治疗构成的系统治疗目前已取得较大的成绩，但是仍缺乏高级别循证医学证据。今后新技术新方法的探索，将改善门静脉癌栓患者的预后，但任重道远。

2019发表的东方肝胆医院的一项PSM分析研究显示，术后索拉非尼辅助治疗可改善延长mVI的肝癌患者术后的OS 8.4个月，术后复发风险降低53.4%。另一项华西医院设计类似的回顾性研究也报告，术后索拉非尼治疗显著改善伴mVI的肝癌患者术后OS6个月，复发风险降低51%。另有多项研究显示，术后TACE联合索拉非尼可进一步改善生存。当前瑞戈非尼获批作为晚期肝癌二线治疗靶向药物，RESORCE研究报告，瑞戈非尼组可带来显著的生存获益，一线索拉非尼序贯瑞戈非尼的中位OS达到26个月，这一生存获益也被日韩和西班牙等多国的真实世界研究证实。尤其是索拉非尼和瑞戈非尼被纳入国家医保目录，大大降低了患者的经济负担，也使得这一防复发策略的可及性极大提升。

本文由海军军医大学附属东方肝胆外科医院程树群教授审校

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