慢病化时代：乳腺癌全周期精准管理的实践与思考

 李曼 大连医科大学附属第二医院

作为大连医科大学附属第二医院肿瘤学科主任、乳腺肿瘤内科主任，二十余年的临床实践让我深刻体会到：乳腺癌诊疗已从“追求生存” 迈入 “高质量生存” 的慢病管理时代。我国乳腺癌 5 年生存率已突破 90%，但仍有 30%~40% 的患者面临复发风险，一旦复发便难以治愈。如何通过精准筛查、分层治疗、全程干预降低复发率，让患者在长期生存中保持生活质量，是我们始终探索的核心命题。结合团队实践与临床思考，我从筛查预防、精准治疗、康复管理三个维度分享感悟。

一、筛查前移：从“被动诊断” 到 “主动防控” 的关口把控

乳腺癌的早期发现是实现 98% 高治愈率的关键，但临床中仍有大量患者因筛查意识不足或方法不当错失最佳时机。我们提出 “追历史、查现状、观未来” 的三级防控策略，将筛查关口前移至风险预警阶段。

（一）风险分层：精准锁定高危人群

“追历史” 是防控的基础 —— 我常对门诊患者说：“你的家族史里藏着患病密码。” 我们建立了标准化风险评估体系，重点关注三类高危人群：曾患乳腺中重度不典型增生者、有胸部放疗史者、存在明显遗传倾向者。对于有一级亲属患癌的患者，我们会细化评估标准：若亲属发病年龄≤45 岁、携带 BRCA1/BRCA2 基因突变，或合并卵巢癌病史，其本人患病风险将提升 3-5 倍。

去年接诊的 38 岁患者张女士，其母亲 42 岁时患乳腺癌，经基因检测发现 BRCA1 突变。我们为她制定了 “半年超声 + 每年磁共振” 的筛查方案，最终在肿瘤直径仅 0.8cm 时确诊，经规范治疗后已无瘤生存 3 年。这让我更加坚信：精准风险分层能让筛查从 “广撒网” 变为 “精准定位”。

（二）技术组合：构建阶梯式筛查体系

“查现状” 需要科学的技术支撑。我们打造了 “超声 + 钼靶 + 磁共振 + 穿刺” 的四级筛查体系：超声与钼靶作为基础筛查，可覆盖 80% 以上的常见病灶，尤其钼靶对脂肪型乳房的诊断准确率达 95%；对于超声与钼靶无法鉴别的隐匿性病灶，磁共振以其高灵敏度形成第二道防线，特别推荐给 BRCA 突变等高危人群；而穿刺活检则是确诊的 “金标准”。

针对患者担心的穿刺转移问题，我们采用带保护套的改良穿刺针，结合手术规划设计针道，从技术上杜绝“拔起萝卜带泥” 的风险。2024 年，我们牵头的 “辽南地区乳腺癌早筛项目” 通过该体系筛查 12 万女性，早期诊断率提升至 72%，较项目启动前提高 25 个百分点。

（三）健康宣教：破除认知误区

“观未来” 的核心是建立长期防控意识。临床中常见患者因 “乳房肿块不痛不痒就没事”“年轻就不会患癌” 等误区延误诊治。为此，我们组建 “粉红宣讲团”，每年深入社区、企业开展 50 场公益讲座，用 “肿块大小≠恶性程度”“40 岁以下也需筛查” 等通俗解读破除认知壁垒。

我们特别制作《乳腺癌高危因素手册》，明确列出初潮早、高龄不育、肥胖、长期熬夜等可控风险因素，指导女性通过调整生活方式降低患病概率。在去年的粉红丝带月活动中，有位 35 岁的职场女性听完讲座后立即预约筛查，最终发现早期导管内癌，经治疗后顺利回归工作岗位。

二、治疗优化：分型分层下的精准给药策略

随着乳腺癌进入“慢病化” 管理时代，治疗已从 “统一方案” 转向 “个体化精准给药”。我们坚持 “分型为基、分层为纲、分线为目” 的治疗原则，让每类患者都能获得最适配的方案。

（一）分型治疗：找准治疗靶点

分型是精准治疗的基石。对于临床最常见的 HR+HER2 - 亚型患者，我们突破传统内分泌治疗模式：早期患者在 5-10 年标准内分泌治疗基础上，联合 CDK4/6 抑制剂降低 30% 复发风险；晚期患者通过靶向联合内分泌治疗，中位无进展生存期可达 2 年，总生存期接近 6 年。

去年接诊的 45 岁晚期患者王冰，确诊时已出现骨转移，经穿刺明确为 HR+HER2 - 亚型后，我们为其制定靶向药联合内分泌治疗方案，目前病情稳定已 28 个月，仍能正常照顾家庭。这印证了我的观点：“晚期不等于终末期，精准分型能为患者打开长期生存的大门。”

（二）分层给药：避免治疗过度与不足

在分型基础上，我们根据患者年龄、分期、基因状态等进行分层治疗。对于 HER2 阳性低危患者，采用双靶去化疗方案，在保证 34% pCR 率的同时避免化疗毒性；对于 HR+HER2 - 高复发风险患者，术后 8 周内启动强化内分泌治疗，显著降低远处转移率。

我们建立了“基因检测指导下的分层模型”，通过 21 基因检测等工具评估复发风险：低危患者可减少治疗周期，中高危患者则强化方案。2023 年数据显示，经分层治疗后，我院乳腺癌患者 3 年无复发生存率达 89%，较传统治疗提升 12%。

（三）分线管理：应对耐药难题

复发耐药是晚期乳腺癌治疗的最大挑战。我们建立“一线优化、二线精准、后线创新” 的分线策略：一线治疗强调足疗程规范用药，二线治疗通过液体活检明确耐药基因，后线则及时引入 ADC 药物等创新疗法。

对于 HER2 阳性复发患者，我们采用 “曲妥珠单抗耐药后换用 DS-8201” 的序贯方案，临床数据显示客观缓解率可达 60% 以上。同时，我们积极参与全国多中心临床研究，为耐药患者提供新的治疗选择，去年已有 17 位晚期患者通过入组研究获得长期缓解。

三、康复干预：从“治疗疾病” 到 “管理患者” 的全程守护

乳腺癌的慢病管理不仅需要精准治疗，更需要覆盖康复期的全方位干预。我们提出“医疗干预 + 生活方式 + 心理支持” 的三维康复模式，让患者在长期生存中保持良好状态。

（一）生活方式：把“复发诱因” 转化为 “康复动力”

临床观察发现，近四成乳腺癌患者存在体重不达标问题，而肥胖、缺乏运动是复发的重要诱因。我们为每位患者制定个性化生活方式处方：65 岁以下患者每周需进行 150 分钟中等强度运动，如快走、瑜伽等；绝经后患者需控制脂肪摄入，避免高脂高能量饮食。

我们科室专门配备营养师，为内分泌治疗期间出现骨质疏松的患者制定钙磷平衡食谱，为化疗后食欲差的患者设计“少食多餐” 营养方案。2024 年随访显示，坚持规范生活方式的患者，复发风险较随意饮食、缺乏运动者降低 45%。

（二）心理支持：筑牢“精神防线”

“癌症不等于绝症，晚期更不意味着无可救药。” 这是我常对患者说的话。乳腺癌患者尤其是年轻患者，常因疾病产生焦虑、抑郁情绪，甚至影响治疗依从性。我们建立 “医生 + 心理师 + 病友” 的支持体系，每月举办 “粉红沙龙”，让康复患者分享经验。

去年有位 32 岁的年轻患者，术后因担心复发多次想放弃内分泌治疗。我们邀请康复 5 年的病友与其交流，同时安排心理师进行疏导，最终她重拾治疗信心，目前已坚持用药 2 年。正如患者所说：“身边的活生生案例，比任何药物都管用。”

（三）长期随访：动态监控复发风险

随访是慢病管理的核心环节。我们建立“AI + 人工” 双轨随访体系：通过智能系统自动提醒患者复查时间，医生则根据患者分型制定个性化随访方案 ——HR + 患者重点监测激素水平，HER2 阳性患者关注心脏功能，三阴性患者加强影像学复查。

对于出现骨痛、乏力等不适的患者，我们开通“24 小时快速响应通道”，48 小时内完成复查评估。去年通过随访及时发现 12 例早期复发患者，经干预后均获得良好控制。这让我深刻认识到：“随访不是简单的复查，而是动态防控复发的关键。”

结语：以精准为笔，以全程为卷

乳腺癌的慢病化管理，是医学进步带给患者的福音，更是对医者能力的考验。从 BRCA 基因检测锁定高危人群，到分层给药实现精准治疗；从生活方式干预降低复发风险，到心理支持守护精神健康 —— 每一步实践都围绕 “让患者高质量长期生存” 展开。

作为乳腺肿瘤内科医生，我们既要手持精准治疗的“处方笔”，也要当好全程管理的 “护航员”。未来，我将继续带领团队在精准筛查、耐药机制、康复干预等领域深耕，让更多患者在 “与癌共存” 的慢病时代，既能远离复发威胁，更能活得健康、活得精彩，真正实现 “与医生为伍，与家庭为伴，与生活相拥” 的美好愿景。