简介：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种自身免疫性神经疾病，以视神经炎和长节段横贯性脊髓炎发作为特征。NMOSD患者脑磁共振成像（MRI）通常显示大脑半球、室管膜周围区域、极后区和皮质脊髓束的病变，然而，不种形式的变化也已有报告。

伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）是由NOTCH3基因突变引起的。其特点是偏头痛、情绪障碍、反复卒中和痴呆。T2WI和FLAIR上的局灶性腔隙性梗死和弥漫性高信号与复发性卒中相关，颞极高信号被认为是CADASIL的影像学标志。外囊和胼胝体受累也是特征性发现。我们报告两例NMOSD患者，其MRI表现与CADASIL影像学特征相似。

病例一：

一位49岁的女性患者出现右眼视敏度下降和右眼疼痛。眼睛向右移动使疼痛加重。15年前，她曾出现发作样暂时性头痛和左眼视敏度下降，这两种情况均未经治疗而有所改善。46岁时，她的视敏度下降，静脉注射甲泼尼龙治疗后视力没有改善。在她最近一次就诊的前一个月，她患有枕部和颞部自发性剧烈疼痛。疼痛之前没有先兆。考虑到长期疼痛和视力障碍的进展，患者住进我们医院。

她没有相关的家族史。我们记录患者有情绪障碍、Basedow病（毒性弥漫性甲状腺肿，同Graves病）和哮喘病史。她之前的治疗包括奎硫平、阿普唑仑、奥氮平和布洛唑仑。入院时，她的认知功能受到年龄的轻微干扰，她的MMSE评分为26。双眼视力和临界闪烁融合频率降低，左眼可见相对性传入瞳孔障碍。眼科医生诊断为视神经炎，我们观察到四肢深部肌腱反射减弱。其他颅神经，如控制咀嚼、躯干和四肢肌肉力量、感觉、步态和姿势及均正常，并出现双侧屈肌-足底反射。她没有抓握或叩击性肌强直。血液检查显示没有明显异常，包括肌酸激酶水平。甲状腺功能、血管紧张素转换酶、溶菌酶和可溶性白细胞介素-2受体水平均在正常范围内。

HIV、梅毒、抗核、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白、抗SSA、抗SSB、抗甲状腺过氧化物酶（TPO）和抗脑衰反应介体蛋白-5（CRMP5）抗体的血清学试验均为阴性。抗水通道蛋白-4（AQP4）和抗甲状腺球蛋白抗体试验均为阳性。脑脊液检查显示轻度细胞增多（7个细胞/μl），蛋白质（50 mg/dl）和IgG水平（1038 mg/dl）升高，IgG指数升高（0.84）。未检测到寡克隆条带。在T2WI和FLAIR图像上，脑MRI显示左侧小脑中脚、双侧外嚢、颞极和大脑半球出现高信号病变（图1A-C）。

图1 病例1的脑磁共振成像结果。入院时轴向液体衰减倒置恢复（FLAIR）图像（A-C）。高强度累及双侧颞极（A）和外囊（B）。入院后5个月（D-F）。异常区域扩大（D，E），双侧大脑半球出现异常（F）。

室管膜周围区、极后区和脊髓均正常。FLAIR图像上未看到腔隙性梗死，T2*加权成像上未看到微出血，视神经无明显变化。这些影像学表现提示CADASIL，因此我们对NOTCH3基因进行测序。然而，并没有显示出任何突变。根据NMOSD的国际共识诊断标准做出了NMOSD诊断。开始静脉注射甲泼尼龙治疗，从而改善右眼的视力。患者拒绝接受口服泼尼松龙和所有其他免疫抑制剂的后续治疗。入院6个月后进行的随访MRI显示病变扩大（图1 D-F），然而患者没有经历临床事件进展。她接受了泼尼松龙治疗，在过去的两年里，这种情况在临床和影像学上都没有改变。

病例二：

一位54岁的女性主诉有5天的右眼视力下降史。她没有经历任何头痛或抑郁症，也没有相关的既往史或家族史。她的意识和认知功能都正常。右眼视敏度和临界闪烁融合频率均下降。控制咀嚼、躯干和四肢肌肉力量、感觉、步态和姿势的其他颅神经均正常，并出现双侧屈肌-足底反射。她没有抓握或叩击性肌强直。

血液检测未见明显异常，包括肌酸激酶水平。甲状腺功能和可溶性白细胞介素-2受体水平在正常范围。梅毒、抗核、抗中性粒细胞胞浆、抗甲状腺球蛋白、抗TPO和抗CRMP5抗体的血清学检测均为阴性。抗AQP4、抗SSA和抗SSB抗体检测均为阳性。脑脊液检查无异常，包括未检测到寡克隆带。脑磁共振成像显示T2WI和FLAIR图像上脑白质有多个小的非特异性病变（图2 A-C）。在给予钆剂后，右侧视神经在T1序列上出现强化。脊柱磁共振成像显示没有异常。

图2 病例2的脑磁共振成像（MRI）表现。入院时轴向流体衰减反转恢复（FLAIR）图像（A-C）。观察到非特异性白质异常。入院后5年（D-F）。FLAIR图像显示双侧颞极（D）、外囊前部（E）和双侧大脑半球（F）的高信号。

根据国际共识的NMOSD诊断标准作出NMOSD诊断。我们开始静脉注射甲泼尼龙治疗，随后口服泼尼松和硫唑嘌呤。5年后，尽管患者临床上没有再进一步发作，但后续磁共振成像表明情况正在逐渐恶化。我们在T2WI和FLAIR图像上注意到颞极和脑白质的对称性高强度区域。左外囊也受影响。（图2D-F）。FLAIR图像上无腔隙性梗死，T2*加权图像上也无微出血，NOTCH3基因测序没有显示任何突变。

这两例NMOSD均表现出双侧颞极和外囊的对称性白质MRI异常。这些区域的MRI高信号被证明是CADASIL的影像学标志。视神经炎的发展在CADASIL中是不典型的，但已有报道。我们的一名患者还经历了偏头痛、情绪障碍和轻度认知障碍，所有这些在CADASIL患者中都很常见。

对于CADASIL的最终诊断，有必要检测NOTCH3基因突变。致病性突变位于外显子2-24中，该外显子编码NOTCH3蛋白中的34个EGF样重复序列（EGFr）。这些突变中的大多数是错义突变，导致特定EGFr中半胱氨酸残基的数量不均匀，该EGFr通常包含六个半胱氨酸残基。然而，对NOTCH3外显子2-24的直接测序分析在我们的患者中没有检测到致病性突变。

此外，强直性肌营养不良1型（MD1）和神经梅毒被认为是鉴别诊断，据报道，它们在颞叶表现出对称性白质异常。然而，患者在整个病情过程中没有肌强直、肌无力和血清肌酸激酶水平升高。他们的梅毒血清学检测也呈阴性。

因此，我们认为它们的对称性白质异常是由NMOSD引起的，并注意到仅一例报告了双侧颞极和外囊的对称性受累。免疫抑制治疗对于预防NMOSD患者的复发是有效的。应该注意的是，尽管没有复发，但在我们的两个病例中，对称性磁共振影像异常逐渐扩大。在案例1中，随后口服泼尼松治疗阻止了病变进一步扩大。在病例2中，口服泼尼松龙和硫唑嘌呤治疗未能防止影像学进一步恶化。影像学变化的长期特征以前没有报道过。

可能有必要进行强化免疫调节治疗来改善这些磁共振异常；需要进一步的研究来评估是否有益。这项研究的局限性是没有分析NOTCH3以外的基因。最近对NOTCH3阴性患者的综合遗传分析已经确定HTRA1、COL4A1和CTSA是常染色体显性脑小血管疾病的致病基因。在这两个案例中，我们排除了最常见的遗传性脑小血管疾病，CADASIL。为了排除其他罕见的脑小血管疾病，需要进一步强化基因检测。

总之，NMOSD患者的磁共振成像可能与CADASIL相似，即颞极、外囊和大脑半球的对称高信号。NMOSD作为CADASIL的鉴别诊断，应考虑检测抗AQP4抗体。

来源：郑州市中心医院卒中中心