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无创通气撤机标准|今日技能

2024-03-11作者：论坛报小璐资讯

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查阅到最早的一篇有关无创通气撤离的文献来自葡萄牙，该文章2008年发表于Rev Port Pneumol 杂志。该研究的初判标准为：当慢性呼吸衰竭急性发作的患者呼吸衰竭纠正后（使用无创机械通气后，患者pH≥7.35且呼吸频率<25次/分持续24 h以上）就可以考虑撤离无创通气。第1天在白天，以3 h进行分段，在3个小时中，使用无创呼吸机2 h，停用1 h，晚上需要持续使用无创通气；第2天在白天，在3个小时中使用无创通气1 h，停用2 h，晚上仍然需要持续使用无创通气；第3天整个白天不使用无创通气但晚上需要持续使用无创通气；第4天完全不使用无创通气。这种方案也是一种可行的无创通气撤离方案，但并没有研究将其与其他方案进行比较。

2019年意大利研究团队在Can Respir J 杂志上发表文章，研究纳入慢阻肺急性加重致急性呼吸衰竭的患者，在纠正急性呼吸衰竭后，每天3次（早上、下午和晚上）无创通气，每次至少3 h，中间停用一段时间，但文章没有具体介绍停用的时间。观察患者是否再次发生呼吸衰竭，分析这种中断是否可行。初始只要求在早上中断无创通气，之后逐渐增加下午和晚上中断，如果患者在中断过程中出现了呼吸困难，则继续使用无创通气。按照这一标准，有20例患者成功撤离无创呼吸机，11例患者撤机失败，撤机失败的主要原因为患者不耐受、气胸风险高、呼吸衰竭恶化等。针对这一标准，也没有相关的随机对照研究验证，因此无法判断其是否有一定的优势。

我国2009年发布的《无创正压通气临床应用专家共识》指出针对无创通气尚无明确的撤机标准。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，无创通气也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止无创通气治疗而接受其他治疗或进食。有创通气序贯无创通气，一般会在初始24 h使用，期间也可以停用。

我们根据经验进行了总结，满足下列条件者才考虑撤离无创呼吸机：①pH≥7.30，FiO2≤0.5，PaO2≥60 mmHg，PaO2/FiO₂≥150 mmHg，SaO2≥92%；②呼吸频率8～30次/分；③舒张压90～180 mmHg且未用任何升压药；④体温36～38℃；⑤心率50～120次/分；⑥GCS评分>13分。如果出现下列任意一项，则判断为撤机失败：①呼吸频率≥30次/分，持续时间≥5 min；②氧流量>5 L/min，SpO2≤90%持续时间≥5 min；③血气结果：pH≤7.3或△PaCO2≥10 mmHg；④心率≥120次/分或≤50次/分；⑤收缩压≥180 mmHg或≤90 mmHg；⑥出现意识变差、大汗淋漓或其他如呼吸困难等临床症状。我们的RCT研究对每一例无创通气患者都进行了筛查，入组患者严格按照方案实施，即使是周末，并在干预后进行随访。研究纳入了80例患者，标准组和对照组各40例患者，标准组按照上述标准撤机，对照组根据临床医生经验撤机。标准组中第1天有57%的患者成功撤离无创呼吸机，第2天有43%的患者成功撤机。在3天内，97%的患者都能成功撤离无创呼吸机，说明这种标准切实可行。与对照组相比，患者无创通气时间明显缩短，医疗费用也随之减少。作为一项单中心研究，其提供了Ⅱ级循证医学证据。

来源：重症肺炎作者段均

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