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1. 溶栓效果的早期非创伤性判断标准有哪些？
答案：典型的溶栓治疗成功表现是在抬高的ST段回落 ≥ 50% 的基础上，加上胸痛症状明显缓解和（或）出现再灌注性心律失常。因为心肌坏死标志物峰值提前需要回顾性判断，并不能用于早期判断。
2. 溶栓效果的冠脉造影判断标准有哪些？
答案：溶栓后90 min造影时梗死TIMI血流分级 0~Ⅰ级判定为相关血管持续性闭塞。TIMI血流分级Ⅱ级或Ⅲ级判定为成功，其中TIMI血流分级Ⅲ级为完全性血管再通。
(点击阅读原文：STEMI溶栓结果的判断)
本文作者：南部战区总医院心血管内科 邹育海
本文介绍了再灌注心律失常的定义、发生机制、临床特点、监护和处理原则。
再灌注心律失常（Reperfusion Arrhythmias，RA）是指急性心肌梗死的患者因血栓自溶或药物溶栓、解除痉挛、经皮冠状动脉内成形术等闭塞状态的冠状动脉突然开放、恢复心肌血流灌注时出现的各种心律失常。RA是梗死心肌恢复血流后的再灌注损伤的最常见表现，包括快速性和缓慢性心律失常。RA是心肌再灌注治疗的间接标志之一，严重的心律失常增加心脏意外的风险。及时识别和治疗RA具有非常重要的临床意义。
再灌注心律失常发生与心肌细胞电生理异常、能量代谢异常和迷走神经张力增高等因素有关，其发生机制主要包括以下5种。
1. 自由基损伤：心肌梗死后交感神经张力增加导致儿茶酚胺水平升高，缺血心肌恢复灌注产生大量氧自由基，从而导致心肌细胞电活动不稳定诱发RA。
2. 细胞钙超载：再灌注开始后细胞摄钙在30 min内剧增6~12倍，钙超载可引起心肌细胞膜电位振荡，引起延迟去极发，在RA发生过程中起关键作用。
3. 局部心肌细胞电生理异常：缺血时心肌缝隙连接关闭而与邻近细胞分离，增加单向传导阻滞；心肌缺血时α受体数目增加,儿茶酚胺的释放刺激α受体导致自律性增加。
4. 神经因素：肾上腺素能神经与RA发生有关。α-肾上腺素能反应增加钙离子内流增加，影响心肌的能量代谢、细胞完整性和电生理活动；迷走神经对RA也具有影响，下后壁心肌缺血再灌注时,迷走神经张力升高常引起过缓性心律失常。
5. 心肌细胞凋亡学说：缺血再灌注诱导促凋亡途径的激活,使心肌凋亡相关蛋白Bax蛋白表达，加重缺血再灌注损伤。此外,铁死亡与缺血再灌注损伤存在着密切联系，与RA的发生具有密切关系。
RA可发生在冠状动脉再通的6小时内，但以心肌再灌注的当时最常见且最严重。通常在冠脉开通、恢复血流的当时突然发生，无明显先兆突然出现严重的心律失常，如处理不及时，常有生命危险。
RA主要分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性RA主要发生于前降支闭塞的心肌梗死患者，缓慢性RA主要发生于右冠状动脉闭塞的心肌梗死患者。
前降支闭塞再灌注时易出现室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速、室扑或心室颤动，可无室性早搏等预警心律，或出现室性早搏后迅速出现室颤。
右冠状动脉闭塞再灌注时易出现缓慢性心律失常，出现窦性心动过缓、窦性停搏、各种类型的房室传导阻滞或室内传导阻滞等，其中加速性室性自主心律较常见。
RA的发生率约为36％～85％，可发生在开始溶栓后早期的任何时间，且无预警征兆。因此，必须加强心电监护下实施溶栓，以便及时发现和处理。
在胸痛中心区域协同协调救治模式下，基层医院开展溶栓治疗的早期如果独立处理AR能力不足时，强调尽可能利用现代信息技术建立以心电远程实时传输系统或微信群为基础的信息共享平台，由上级胸痛中心心血管内科值班医师远程指导下处理，具备远程监护条件的，可以双方共同对患者进行严密的心电监护，及时制定治疗策略，快速准确应用阿托品、利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，及时除颤，这些是提高RA救治成功率的关键。
RA是再灌注治疗成功的间接指标之一，是心肌细胞存活的重要标志。室性早搏、能自行转复窦性心律的加速性室性自主心律、短暂缓慢性心律失常等一般不需要作特殊处理；但如出现室速、室扑或室颤、三度房室传导阻滞等严重的心律失常，应积极治疗，处理原则包括：
1. 准备好抢救设备和各类急救药品，全程心电监护，依情况实施紧急处理；
2. 伴有血流动力学紊乱室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速、室扑或心室颤动，尽快实施电复律；
3. 频发性室性早搏、加速性室性自主心律、不伴有血流动力学紊乱的室性心动过速，可快速静脉注射利多卡因75～100 mg，有效者以1～4 mg/min持续静脉滴注维持。若利多卡因无效则改用胺碘酮150 mg稀释后静脉注射，必要时以1～3 mg/min静脉滴注维持；反复发作呈现电风暴患者若无低血压、休克等禁忌症，应尽快静脉注射β受体阻滞剂美托洛尔2.5～5 mg，电风暴控制不佳时可在5分钟之后重复用药。
4. 缓慢性心律失常，可先嘱患者用力咳嗽增加胸腔内压，提高冠脉再灌注压力及交感神经兴奋性，同时尽快静脉注射阿托品0.5～1 mg；心脏停搏时立即进行心脏按压，通常很快能恢复正常的心率和节律。缓慢性心律失常通常可以在短时间内恢复正常，极少数情况下需要安装临时起搏器治疗。
5. 若出现血压下降，可应用血管活性药物，使血压升至安全范围；
6. 发生心搏骤停患者应及时进行规范的心肺复苏。
7. 缺血后适应可激活缺血状态下机体内部的内源性保护机制发挥抗心律失常的作用。
总之，再灌注心律失常通常是来势汹汹，但绝大多数是一过性的，只需要有医护人员守护在患者身边严密监护，及时发现正确处理，患者很快就能转危为安，一旦错过早期时间窗，患者可能会因再灌注心律失常而死亡。
互动小问题
1. 再灌注心律失常通常发作在什么时候？
2. 右冠状动脉闭塞再灌注时易出现哪种再灌注心律失常？宜如何处理？
(明日揭晓答案，欢迎留言，优质评论将有机会获得福利)
STEMI合并急性心力衰竭的识别与处理
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