患者，女，53岁，因“反复咳嗽咳痰10余年，盗汗1周”于2023年02月07日入院。

患者自诉10余年前开始反复咳嗽、伴咳痰、间断出现痰中带血丝量少、伴气喘。曾多次外院就诊，完善胸部CT等相关检查后诊断为“支气管扩张并感染、肺结核可能”。予抗结核治疗，但效果欠佳（于2012年外院采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇的四联疗法抗结核治疗1年半，症状无明显好转）。除抗结核治疗外，还采用中药等对症治疗，症状虽可缓解，但仍有反复咳嗽、咳痰、夜间明显、时有发热。

1月前患者再次出现发热、明显乏力，自测新冠抗原阳性，2023-01-07于某中医院就诊，行胸部CT检查示：右肺上中下叶病灶，考虑为“病毒性肺炎、支气管扩张、左肺部分毁损”，经过抗病毒治疗（具体方案不详）好转。

1周前出现无明显诱因潮热、盗汗夜间明显、自觉气喘较前明显加重、活动耐量较前明显下降、伴阵发性咳嗽夜间加重影响睡眠、伴咳痰量少不易咳出、伴胸闷心悸、伴头痛头晕，3天前上述症状加重，初步诊断为“支气管扩张伴感染、慢性乙型病毒性肝炎携带者”。

既往史：左肺损毁并支气管扩张、慢性乙型肝炎20余年（未予抗病毒药物治疗）。否认“高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史。

入院查体：体温36.3 ℃，血压155/105 mmHg。咽部轻度充血，双肺呼吸音稍粗，双肺闻及明显吸气相湿啰音，左肺闻及吸气相干性啰音。

辅助检查：2018-12-27外院胸部CT检查示（见图1）：双肺多发支气管扩张合并双肺多发感染性病变，伴左肺上叶空洞形成，左侧胸膜肥厚粘连，建议结合实验室检查排除特殊病原体感染可能。

2020-10-10外院胸部CT检查（见图2）：（与2018-12-27胸部CT图像对比）双肺多发支气管扩张合并双肺多发感染性病变，伴左肺上叶空洞形成，左侧胸膜肥厚粘连，左肺上叶实变范围较前进展。

2023-01-07外院胸部CT检查（见图3）：1.右肺上中下叶病灶，考虑为炎症（病毒性肺炎），伴支气管扩张；2.左肺上、下叶见条索状、片状密度增高影，考虑为肺结核与肺脓肿需鉴别。

完善检查：血常规未见明显异常，血沉ESR 41 mm/h升高；粪便潜血OB弱阳性；肌红蛋白＜21 ng/ml；IL6 7.83 pg/ml；新型冠状病毒核酸结果为阴性；非小细胞肺癌相关抗原21-1 7.07 ng/ml。Anti-HBe抗体、Anti-HBc抗体阳性，G试验阴性。支气管纤维支气管镜检查（见图4）：右上叶、右中叶、右下叶基底干及其远端支气管黏膜表面光滑，管腔通畅，可见较多白色稀薄分泌物，未见异常病变及新生物；左主支气管、左上叶、左下叶支气管及其远端黏膜轻度充血，表面光滑，管腔通畅，可见大量白色黏稠分泌物，未见异常病变及新生物。02-08送检痰标本抗酸染色（+）（见图5）；肺泡灌洗液常规细胞学检见抗酸染色（+）（见图6），有核细胞量明显增多，以中性粒细胞为主，提示急性炎症。Xpert结核分枝杆菌及利福平耐药基因检测结果为阴性，肺泡灌洗液mNGS检出分枝杆菌属相对丰度30.37%，脓肿分枝杆菌序列数39。

治疗随访：该患者予以阿米卡星0.6 g ivgtt qd+亚胺培南/西司他丁钠1 g ivgtt q8h+克拉霉素500 mg q12h，治疗一个月后随访显示患者目前咳嗽、咳痰、气喘胸闷症状较前逐渐好转。

▲图1  2018-12-27胸部CT

▲ 图2  2020-10-10胸部CT

▲图3  2023-01-07胸部CT

▲图4  电子支气管镜下图片（箭头所指白色分泌物）

▲图5 痰涂片抗酸染色镜检（×1000）

▲图6  肺泡灌洗液涂片细胞学镜检及抗酸染色（×1000）

（左：瑞氏染色；右：抗酸染色；蓝箭头：中性粒细胞；红箭头：抗酸杆菌）

《非结核分枝杆菌病（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）诊断与治疗指南》（2020版）：具有呼吸系统症状和（或）全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，已排除其他肺部疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合病原学证据者可诊断为 NTM 肺病。

本例患者既往胸部CT提示已存在双肺多发支气管扩张并左肺上叶空洞，结合抗酸染色特点，提示该患者为慢性NTM肺病。其肺部影像特征不典型，左肺损毁并支气管扩张病史，反复咳嗽、咳痰伴咳血，极易误诊为肺结核。

肺结核常以低热、盗汗、乏力、消瘦为主要症状，病原学检查检测到结核分枝杆菌，患者有乏力盗汗症状，但无低热消瘦。本例胸部CT显示左肺上、下叶见条索状、片状密度增高影，患者合并新冠感染炎性渗出吸收慢，NTM肺病重叠新冠病毒性肺炎如果不详细结合病史，仅通过影像学手段很难实现对NTM肺病的准确诊断。NTM肺病组织学分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等）。患者既往肺毁损，支气管扩张，可能由黏液阻塞和纤毛功能障碍，气道廓清和局部免疫力下降，存在感染分枝杆菌的危险因素。患者于2012年外院抗结核治疗1年半效果不佳，提示其可能不是肺结核。对于疑难肺部感染，明确可疑病原体，对症治疗对缓解患者病痛尤为关键。

非结核分枝杆菌指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌外一类分枝杆菌总称。迄今为主，累计发现NTM菌种190余种，14个亚种。NTM广泛分布于环境，从临床样本分离鉴定出NTM并不一定提示NTM病，必须排除样本污染和细菌定植可能。患者经痰及肺泡灌洗液检出抗酸染色阳性，mNGS准确鉴定出可疑病原体为脓肿分枝杆菌，且标本及检出丰度、序列数可信度高，经过对症治疗患者逐渐好转。

临床常见NTM以鸟分枝杆菌复合群为主，而文献报道临床相关性较高NTM包括胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。随着耐药率不断升高，不同致病NTM治疗手段大相径庭，因此明确NTM肺病具体致病菌种类及药敏，精准治疗至关重要。

《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南》（2020版）对脓肿分枝杆菌复合群（MABC）治疗建议