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患者，男性，16岁，反复发作性意识丧失，惊恐样表现1年余。

于入院前1年考试前出现发作性意识丧失伴惊恐样表现，具体表现为一过性意识丧失、抱紧亲属发抖、夜间突然坐起病出现惊恐表情或蜷缩于床脚、有时呼唤亲属的名字。

每次发作持续数秒到数十秒后自行缓解，发作后伴脸红，心中有恐惧感，多次发作后可出现头痛，不能回忆发作时情景。平均每天3~10次发作白天及夜间均可出现发作，但主要出现在夜间。

给予“德巴金0.5 g tid，拉莫三嗪25 mg bid”口服，无发作。

就诊前1个月服药不规律，9天前与母亲争吵后再次出现发作性意识丧失伴惊恐样表现，具体同前，并出现夜间下地无目的找物，起床反复开窗、开门及开水龙头，每次持续数秒及半分钟不等，发作后不能回忆发作时情景，均于夜间发作，平均8~9次/夜。

该患自幼学习成绩差，足月顺产，有可疑缺氧窒息史。

头颅MRI显示右额叶内侧（额上回及扣带回前部）局部皮质增厚肿胀，T2WI呈稍高信号，FLAIR呈高信号。

MEG：发作间期异常波电流源偶见分布于右侧额中部。

经术前多学科评估，患者接受了术中脑电监测下的“致痫灶”切除术。

二、

神经病理学改变及诊断

送检右额上回标本镜下见大脑皮质及白质结构，局部皮质正常结构消失，其内可见多量、散在分布的形态异常神经元及散在气球样细胞，伴星形胶质细胞增生。免疫组化染色结果显示，形态异常神经元表达NeuN、PS-6、NF、Calretinin以及SMI-32；气球样细胞表达GFAP、PS-6、Vimentin及Nestin。组织学符合诊断局灶性皮质发育不良IIb型（FCDIIb）。

脑组织标本送检二代测序检测，结果发现MTOR体细胞错义突变（c.4376C>A(p.Ala1459Asp)），突变频率2.62%。

整合诊断：局灶性皮质发育不良Ⅱb型（FCDⅡb），伴MTOR基因体细胞突变，头颅MRI示右额上回及扣带回前部局部皮层增厚肿胀。

图-FCDⅡb患者临床病理表现

A.头颅MRI：右额叶内侧局部皮层增厚肿胀， FLAIR呈高信号；

B.病变主要累及脑皮质，皮白质界限不清；

C.中倍镜下病变内可见形态异常神经元及气球样细胞散在分布（200倍）；

D-E. 免疫组织化学pS6染色显示形态异常神经元（D）及气球样细胞（E）胞浆阳性表达（200倍）。

三、

讨论

近10年来，随着二代测序技术的发展，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信号通路上游基因的突变在皮质发育畸形（malformations of cortical development，MCD）中陆续被发现，尤其是局灶皮质发育不良（focal cortical  dysplasia，FCD）^[1]。

目前在大概近25%的 FCD患者的病变组织中可以发现约10余种与mTOR信号通路相关的基因发生了不同类型及不同比率的突变^[2]，以 FCDⅡ型最常见，而在 FCDⅠ中比较少见。这些基因涵盖mTOR信号通路主要的三条调节途径，即生长因子通路、ATP通路以及氨基酸通路。在FCDⅡ中，主要包括 PTEN^[3]，PIK3CA^[4]，TSC1/TSC2^[5-7]，NPRL2，NPRL3 和 DEPDC5（GATOR-1 复合物）^{[5, 8]}，RHEB^[9]以及 MTOR^{[5, 7]}。其中MTOR 基因的体细胞突变是 FCDⅡ病例中最常见的突变类型，相关文献报道最高比例可达60%^[7]。

2022年国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy, ILAE）根据分子遗传学最新的进展，建议综合FCD病例的影像学、病理组织学及分子检测结果，进行多层整合诊断，来实现可靠的、临床相关的和治疗性靶向的组织诊断^[10]。

神经影像学在FCD患者的临床检查、手术计划和临床管理中的重要性已经得到了明确的认识。在FCD病变中，MRI可以预测其神经病理学类型，告知手术计划/干预类型以及结果。在诊断中增加遗传信息将对FCD亚型诊断的标准化产生重大影响。它直接解决了潜在的病理机制，并打开了新的个性化医疗的途径。

然而，此种多层次的整合诊断是多学科会诊的结果，需要许多从事FCD多个专业和学科之间的跨学科合作，在国内范围内如何能够更好地实现FCD的整合诊断还需进一步的探索和实践。