大理州人民医院  黄艳玲

【病史】

患者一般情况：

姓名：段XX，男，32岁

主诉：头晕、眼部胀痛3天

现病史：患者诉3天前无明显诱因突发出现头昏，时有晕动感，感眼部胀痛，无明显视物模糊、视物旋转、头痛、恶心、呕吐、肢体活动不灵、口齿不清、胸闷、胸痛、腰痛、血尿等，遂至当地诊所就诊，连续3日监测血压均高，最高血压“163/101mmHg”，给予口服降压药物及输液等治疗，血压控制不佳，具体血压情况不详。现患者为进一步专科治疗，遂至我院门诊，监测血压“168/101mmHg”，门诊以”高血压“收住我科，起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。

与疾病相关的既往史：母亲有高血压病史，有吸烟史17年，每日约25支左右。

【入院时情况及体格检查】

体温：36.4℃ 脉搏：81次/分 呼吸：19次/分 血压：163/101mmHg 一般情况可，神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张。

胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音。

心界叩诊不大，心率81次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。

双下肢不肿。

【生化检查】

B型钠尿肽（BNP）测定：PBNP  428.90pg/ml↑。

葡萄糖测定：GLU7.92mmol/L↑。

糖化血红蛋白测定：HBA1C%9.6%↑。

血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血检查、D-二聚体、心肌酶、血脂、甲状腺功能、尿常规、大便常规、同型半胱氨酸未见明显异常。

【影像学检查】

胸片示：心肺隔未见异常。

心脏彩超示：1 左房、左室扩大；2 二尖瓣反流（轻）;3 左心室收缩功能减轻。EF41%。

腹部彩超示：肝右叶钙化灶

门诊颈部血管彩超示：1 颈动脉内中膜增厚，右锁骨下动脉及双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；2 双椎动脉走形迂曲。

【其他辅助检查】

眼底检查示：右眼视乳头下方视网膜上小片状出血及渗出。

24h动态血压示：血压升高，清晨血压舒张压升高，昼夜节律呈勺形改变。

【诊断分析】

诊断：

1 、高血压3级 很高危组

2 、2型糖尿病

3、右眼眼底出血

4、颈动脉粥样硬化

诊断依据：

青年男性，因头晕、眼部胀痛3天。患者外院监测血压均高，最高血压为163/125mmHg。高血压诊断明确，入院监测血压163/101mmHg。

查体：心肺腹未见异常。

心脏彩超示：1 左房、左室扩大；2二尖瓣反流（轻）；3左心室收缩功能减低。

EF40%。

葡萄糖测定：GLU7.92mmol/L↑。

糖化血红蛋白测定：HBA1C%9.6%↑。

排除诊断：

1.肾实质性高血压：多见于青少年，右急性起病及链球菌感染，发热，血尿，浮肿史，鉴别不困难。慢性肾小球肾炎与原发性高血压伴肾功能损害者不易区别，但反复浮肿史，明显贫血，血浆蛋白低，蛋白尿出现早而血压升高相对轻，眼底病变不明显有利于原发性肾小球肾炎的诊断。糖尿病肾病。无论是1型还是2型，均可发生肾损害而有高血压，肾小球硬化，肾小球毛细血管基底膜增厚为主要病理改变，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常，病情发展出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。

2.嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压升高伴心动过速，头痛，出汗，苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高，代谢亢进等表现者均应疑为本病。在血压升高期测血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸，如有显著升高，提示嗜铬细胞瘤。超声，放射性核素及CT，磁共振显像可显示肿瘤的部位。

【治疗方案】

患者初始入院时给予阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板、瑞舒伐他汀钙片10mg qn稳定斑块、硝苯地平控释片30mg qd降压治疗、阿卡波糖50mg三餐前服用、二甲双胍0.5g三餐前服用降糖等治疗。

【病情进展】

【调整治疗方案】

患者入院后：

4.16   给予单药硝苯地平控释片30mg qd治疗3天降压效果不佳，    下午血压高，波动在160/110mmHg

4.19   再次给予患者加用琥珀酸美托洛尔47.5mg qd、贝那普利10mg qd联合降压治疗后血压控制可，但心率仍偏快

4.21   再次给予患者琥珀酸美托洛尔调整为71.25 qd联合降压，心率控制可

4.24  出院

【治疗后一般情况及辅助检查】

血压控制平稳，心率可

辅助检查

         糖化血红蛋白 :9.6%↑  

         同型半胱氨酸:10.9uml/l

         GGT: 91u/L

         总胆固醇：4.80mmol/l

         LDL-C:3.25mmol/l

【治疗后一般情况及辅助检查】

凝血功能：

PT :  10.6s                               PT%:125.70%

INR :0.92                                APTT:22.0s 

D-Di: 0.18ug/ml                     FIB  :4.15g/L

AT-III  : 96.1%                        FDP :0.93ug/ml

【后续治疗方案】

阿司匹林肠溶片100mg qd抗血小板、

瑞舒伐他汀钙片 10mg qd稳定斑块、

硝苯地平控释片30mg qd+贝那普利10mg qd、

琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mg qd联合降压治疗、

阿卡波糖50mg+二甲双胍0.5g三餐前服用联合降糖等治疗

【诊断及治疗方案解析】

该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防措施，考虑加用他汀类降脂药和阿司匹林。尽管实验室检查结果在正常值范围内，由于其动脉存在斑块，同时伴有糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇应进一步降低，同时控制血糖。

3级高血压采取联合降压治疗。

控制危险因素。